|
Αθήνα 2.11.2010, 18:32
Με στόχο την ενημέρωση σε σύγχρονα θέματα Διατροφής, όπως ο μητρικός θηλασμός, τα προβιοτικά κ.ά., και σε συχνά προβλήματα από το πεπτικό, όπως διαταραχές στη σίτιση, κατάποση καυστικών ή ξένων σωμάτων και οι συνέπειές τους κ.ά., τα οποία αντιμετωπίζει ο Παιδίατρος στην καθημερινή άσκηση της ειδικότητάς του, διοργανώνεται το 10ο Συμπόσιο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας.
Το Συμπόσιο θα πραγματοποιηθεί το Σάββατο 4 Δεκεμβρίου 2010, και ώρες 9.00 με 14.30, στην Αίθουσα Τελετών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και διοργανώνεται από την Ελληνική Εταιρεία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας Ηπατολογίας και Διατροφής σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο.
Στις εργασίες του Συμποσίου συμμετέχουν, ως ομιλητές και συντονιστές, έμπειροι παιδογαστρεντερολόγοι από την Ελλάδα και το εξωτερικό. Το πρόγραμμα θα παρακολουθήσουν Παιδίατροι από όλη την Ελλάδα. Η εγγραφή των συνέδρων είναι δωρεάν.
* Ακολουθούν το πρόγραμμα του Συμποσίου και οι εισηγήσεις.
ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ
9-9.30 Εγγραφή συνέδρων (δωρεάν)
9.30-10.45 ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΤΡΑΠΕΖΑ
Διατροφή
Πρόεδροι: Μαρία Ηλία, Ρούλα Καρύδα
Ποιά είναι η θέση των υπερθερμιδικών συμπληρωμάτων διατροφής στην παιδιατρική;
Ομιλητής: Θωμαή Καραγκιόζογλου
Προβιοτικά και ενδείξεις χορήγησης στην Παιδιατρική
Ομιλητής: Αίγλη Ζέλλου
Τεχνικές μητρικού θηλασμού: Πότε και γιατί ο μητρικός θηλασμός δεν εγκαθίσταται, ανεπαρκεί ή διακόπτεται;
Ομιλητής: Κατερίνα Μιχαηλίδου
10.45-11.00 Χαιρετισμός συνέδρων
Έναρξη
11.-11.30 Διάλεξη
Πρόεδρος: Ελευθερία Ρώμα
Η συμβολή του Παιδιάτρου στην αντιμετώπιση του εφήβου με χρόνιο γαστρεντερολογικό νόσημα
Ομιλητής: Σάντα Νούσια-Αρβανιτάκη
11.30-12.00 Διάλειμμα –καφές
12-12.30 Διάλεξη
Πρόεδρος: Σάντα Νούσια-Αρβανιτάκη
Caustic ingestion in children
Ομιλητής: Samy Cadranel
12.30-13.30 ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΤΡΑΠΕΖΑ
Διαταραχές κατά τη σίτιση: Παιδιατρική δυσφαγία και η διαχείρισή της
Πρόεδροι: Ιωάννα Παναγιώτου, Θόδωρος Ζιαμπάρας
Φυσιολογική λειτουργία της κατάποσης
Ομιλητής: Γιώτα Καφρίτσα
Διαταραχές συμπεριφοράς στη σίτιση βρεφών και παιδιών
Ομιλητής: Κ. Σιαφάκας
Ο ρόλος του λογοθεραπευτή στην εκτίμηση και αντιμετώπιση των διαταραχών κατά τη σίτιση
Ομιλητής: Κατερίνα Σδράβου
Η συμβολή του απεικονιστή στη διαγνωστική προσέγγιση των διαταραχών κατά τη σίτιση
Ομιλητής: Λουκάς Δαγδηλέλης
13.30-14.30 Ο παιδίατρος αντιμέτωπος με κοινά-επείγοντα προβλήματα από το πεπτικό σύστημα.
Πρόεδροι: Μαρία Κωστάκη, Μαρία Φωτουλάκη
1.Αιμορραγία από ορθό (2 περιπτώσεις)
2.Αναγωγές σε 10χρονο αγόρι
Παρουσιάζουν: Κωνσταντίνα Βασιλάκη, Γιάννης Ξυνιάς
Σχολιάζουν και απαντούν σε ερωτήσεις όλοι οι Παιδογαστρεντερολόγοι που συμμετέχουν στο Συμπόσιο.
ΠΡΟΕΔΡΟΙ, ΟΜΙΛΗΤΕΣ
Samy Cadranel Professor of Pediatric Gastroenterology ULB, Βρυξέλλες, Βέλγιο
Σάντα Αρβανιτάκη Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, ΑΠΘ
Κωνσταντίνα Βασιλάκη Επιμελήτρια, Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείου Παπαγεωργίου
Λουκάς Δαγδηλέλης Ακτινολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου
Αίγλη Ζέλλου Διευθύντρια Παιδογαστρεντερολογικού Τμήματος, Νοσοκομείου Μητέρα
Θόδωρος Ζιαμπάρας Επιμελητής Α, Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ρίο
Μαρία Ηλία Διευθύντρια ΕΣΥ Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείου Παίδων «Αγλαία Κυριακού»
Θωμαή Καραγκιόζογλου Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής ΤΕΙ Θεσσαλονίκης
Ρούλα Καρύδα Διευθύντρια Παιδιατρικής Κλινικής, Νοσοκομείο Γεννηματάς
Γιώτα Καφρίτσα Διευθύντρια Παιδογαστρεντερολογικού Τμήματος, Ευρωκλινική Παίδων Αθηνών
Μαρία Κωστάκη Διευθύντρια ΕΣΥ Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Αγλαία Κυριακού»
Κατερίνα Μιχαηλίδου Πιστοποιημένη σύμβουλος μητρικού θηλασμού
Γιάννης Ξυνιάς Λέκτορας, Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας,
Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ
Ιωάννα Παναγιώτου Διευθύντρια ΕΣΥ, Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία»
Ελευθερία Ρώμα Καθηγήτρια Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Α΄Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείου Παίδων «Αγία Σοφία»
Κατερίνα Σδράβου Λογοθεραπεύτρια M.Sc., NDT Bobath
Κ. Σιαφάκας Υπεύθυνος Γαστρεντερολογικού-Ηπατολογικού Τμήματος Νοσοκομείου «Ιασώ»
Μαρία Φωτουλάκη Επίκ. Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείου Παπαγεωργίου
ΟΙ ΕΙΣΗΓΗΣΕΙΣ
Ποιά είναι η θέση των υπερθερμιδικών συμπληρωμάτων διατροφής στην παιδιατρική;
Θωμαή Καραγκιόζογλου - Λαμπούδη
Οι παιδιατρικοί ασθενείς είναι της πληθυσμός με ειδικές διατροφικές ανάγκες, και αποδίδεται ιδιαίτερη έμφαση στη βέλτιστη διατροφική αντιμετώπισή τoυς. Η εκτίμηση των θρεπτικών και ενεργειακών αναγκών και ο εντοπισμός των ιδιαιτεροτήτων ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα, την κλινική και την διατροφική κατάσταση είναι υψίστης σημασίας πρακτική για τη διασφάλιση επαρκούς ανάπτυξης και της ομαλής αποθεραπείας.
Ως συμπληρώματα θρεπτικής και θερμιδικής ενίσχυσης θεωρούνται εκείνα τα τρόφιμα τα οποία συμπληρώνουν την κανονική δίαιτα μέσω συμπυκνωμένων πηγών θρεπτικών συστατικών και παρέχονται με μορφή σκόνης ή διαλύματος. Μπορεί επίσης να ανήκουν στην κατηγορία των σκευασμάτων για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς. Τα υπερθερμιδικά συμπληρώματα διέπονται από τις οδηγίες 1999/21 και 2002/46 της Ευρωπαϊκής Ένωσης. (1999/21/EC, 2002/46/EC).
Τα τελευταία 30 χρόνια ο αριθμός και η ποικιλία των διαθέσιμων συμπληρωμάτων έχει αυξηθεί εντυπωσιακά. Η πλειοψηφία αυτών απευθύνονται σε ενήλικες. Ωστόσο την τελευταία 20ετία έχει σχεδιαστεί και είναι διαθέσιμη και στη χώρα μας μια ποικιλία προϊόντων για παιδιά.
Το κοινό χαρακτηριστικό των παιδιατρικών ασθενών που λαμβάνουν υπερθερμιδική διατροφή είναι η αδυναμία κάλυψης των ενεργειακών αναγκών. Τα συγκεκριμένα σκευάσματα εφαρμόζονται ακόμη σε περιπτώσεις ασθενών όπου απαιτείται υψηλή ενεργειακή πυκνότητα ή περιορισμός υγρών. Οι ενδείξεις χορήγησης ποικίλλουν, ωστόσο η βασική κατηγορία ασθενών τους οποίους απευθύνονται τα υπερθερμιδικά σκευάσματα είναι εκείνοι οι οποίοι βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης δυσθρεψίας ή είναι ήδη δυσθρεπτικοί.
Πίνακας: Ενδείξεις χορήγησης θερμιδικής ενίσχυσης σε παιδιατρικούς ασθενείς (Axelrod et al, 2006)
Ένδειξη Παράδειγμα
Αδυναμία κατάποσης Νευρολογική και αναπτυξιακή διαταραχή
Τραύμα
Βαρέως πάσχοντας ασθενής
Ανορεξία που σχετίζεται με ύπαρξη χρόνιας νόσου Κυστική ίνωση
Κακοήθεια
Φλεγμονώδης νόσος εντέρου
Ηπατική νόσος
Χρόνια νεφρική νόσος
Εγγενής καρδιακή νόσος
Εγγενής μεταβολική νόσος
Αυξημένες ενεργειακές ανάγκες Κυστική ίνωση
Συγγενής Καρδιοπάθεια
Σύνδρομα δυσαπορρόφησης
Εγκαυματίες
Συγγενείς διαμαρτίες Οισοφαγικά συρίγγια
Aτρησία οισοφάγου
Δυσμορφίες προσώπου και στόματος
Πρωτογενής αντιμετώπιση παθολογικών καταστάσεων Νόσος του Crohn
Σοβαρή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Σύνδρομο βραχέως εντέρου
Τα υπερθερμιδικά διαλύματα χρησιμοποιούνται σε παιδιατρικούς ασθενείς σε πολλές παθολογικές καταστάσεις για να βελτιώσουν την διατροφική και την κλινική κατάσταση. Ενώ για την εφαρμογή των υπερθερμιδικών διαλυμάτων τους ενήλικες υπάρχουν πολλές μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις που έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους. για τους παιδιατρικούς ασθενείς ο αριθμός κλινικών μελετών είναι μικρός. Έτσι στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν κοινά αποδεκτά κριτήρια για την εφαρμογή των υπερθερμιδικών διαλυμάτων στους παιδιατρικούς ασθενείς που να βασίζονται σε τεκμηριωμένες ενδείξεις.
Παρά το γεγονός ότι έχει αυξηθεί η χορήγηση συμπληρωμάτων ακόμα δεν υπάρχει σαφής εικόνα για την αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς με διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις. Η στασιμότητα ανάπτυξηs και η κακή διατροφική κατάσταση είναι κοινά χαρακτηριστικά των παιδιών με χρόνια νοσήματα, και σχετίζονται με πολλούς παράγοντες όπως η μειωμένη όρεξη, η δυσαπορρόφηση και οι αυξημένες ενεργειακές ανάγκες. Τα υπερθερμιδικά διαλύματα χρησιμοποιούνται για η βελτίωση του σωματικού βάρους και της διατροφικής κατάστασης σε παιδιά με «στασιμότητα ανάπτυξης μη οργανικής αιτιολογίας» τα οποία σύμφωνα με μελέτες, έχουν ανάγκη να προσλαμβάνουν 150% της συνιστώμενης ενεργειακής πρόσληψης υπολογισμένης με βάση το αναμενόμενο για την ηλικία ( ή το ύψος) βάρος τους (50η ΕΘ) και όχι με βάση το τρέχον βάρος τους.
Ενεργειακή πυκνότητα
Η διαφορετική σύσταση στην ενεργειακή και θρεπτική πυκνότητα των συμπληρωμάτων επιτρέπει την εξατομίκευση της πρόσληψης στον επιθυμητό όγκο. Στην πλειοψηφία των παιδιατρικών ασθενών χορηγούνται συμπληρώματα που συνδυάζουν ένα μίγμα υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών που βασίζονται της πρωτεΐνες του αγελαδινού γάλακτος. Η θερμιδική πυκνότητα ποικίλλει από 1,2-2 kcal/ml, και είναι κατάλληλη για ασθενείς που χρειάζονται θερμιδική ενίσχυση σε μικρό όγκο υγρών.
Μακροθρεπτικά και μικροθρεπτικά συστατικά
Οι πρωτεΐνες καλύπτουν το 5-20% των ενεργειακών αναγκών και παρέχονται ακέραιες, σαν μικρά πεπτίδια ή κρυσταλλικά αμινοξέα. Οι υδατάνθρακες καλύπτουν το 35-90% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης με τη μορφή απλών σακχάρων, μονο-, δι και πολυζαχαριτών. Η συνεισφορά των λιπών ποικίλλει από 2-60% και αποδίδουν πολυακόρεστα, μέσης και μακράς αλύσου, πολυακόρεστα και ω3 λιπαρά οξέα. Τα υπερθερμιδικά διαλύματα περιέχουν 70-80 ml νερό ανά 100 ml διαλύματος, και είναι συνήθως ελεύθερα γλουτένης και λακτόζης. Τα αντίστοιχα σκευάσματα των ενηλίκων μπορούν να εφαρμοστούν στα μεγαλύτερα παιδιά με ιδιαίτερη προσοχή διότι υπερκαλύπτουν κατά πολύ της ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά όπως η πρωτείνη, ο χαλκός, το χρώμιο, το μολυβδαίνιο, και οι βιταμίνες E, B6, D και B12.
Ακόμα μια κατηγορία εντερικών υπερθερμιδικών σκευασμάτων είναι τα ρυθμιστικά ή modules που έχουν ως ενεργειακή πηγή πρωτεΐνες, υδατάνθρακες, τα λίπη ή και συνδυασμό αυτών. Σπάνια αποδίδουν βιταμίνες και εφαρμόζονται θεραπευτικά για καλύψουν ενεργειακά τον ασθενή αλλά όχι ως αποκλειστική σίτιση. Οι υδατάνθρακες χορηγούνται με μορφή πολυμερών γλυκόζης, τα λίπη ως διαλύματα μακράς ή μέσης αλύσου τριγλυκεριδίων ή συνδυαστικά με σκοπό να καλύπτονται οι ανάγκες σε απαραίτητα λιπαρά οξέα, ενώ οι πρωτεΐνες ακέραιες ή ως πεπτίδια ή αμινοξέα.
Φυτικές ίνες
Οι φυτικές ίνες περιλαμβάνονται σε διάφορους τύπους ώστε να επιτευχθεί η βέλτιστη πρεβιοτική δράση. Είναι ευεργετικά σε ασθενείς με διάρροια, δυσκοιλιότητα ανάλογα με τον τύπο της φυτικής ίνας, αλλά θα πρέπει να αποφεύγονται σε οξείες εντερικές παθήσεις και σε επεμβάσεις του γαστρεντερικού συστήματος. Επιπλέον από μελέτη σε παιδιά με χρόνια νοσήματα έχει βρεθεί ότι τα συμπληρώματα που εμπεριέχουν φυτικές ίνες σε συνδυασμό με θερμιδικά υποστρώματα είναι ιδιαίτερα ωφέλιμα για ασθενείς με φυσιολογική εντερική λειτουργία, αφού τους βοηθά να καλύψουν έως και το 50% των καθημερινών τους αναγκών και μειώνει την αναγκαιότητα χρήσης καθαρτικών .
Ωσμωτικότητα
Ένα συμπλήρωμα με ωσμωτικότητα περί τα 300 mOsm/L είναι ανεκτό από τους ασθενείς, αλλά διαλύματα υπέρτονα μπορούν να προκαλέσουν διάρροια.
Υψηλή περιεκτικότητα σε λιπίδια είναι δυνατόν να προκαλέσει εμέτους λόγω της καθυστέρησης της γαστρικής κένωσης που προκαλεί το λίπος.
Πέρα από τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις μπορεί να παρατηρηθεί αποτυχία εκπλήρωσης των αναμενόμενων στόχων κατά τη χορήγησή τους.
Οι κυριότερες αιτίες αποτυχίας σε επίπεδο αποτελεσματικότητας σχετίζονται με
- ακατάλληλες επιλογές στη σύνθεση του διαλύματος
- ακατάλληλες επιλογές στις μεθόδους χορήγησης
- κακή ιεράρχηση των προτεραιοτήτων επί συνύπαρξης παράλληλων προβλημάτων
- Ελλείψεις μεμονωμένων ιχνοστοιχείων
- Δεν καλύπτουν ισορροπημένα το σύνολο των διατροφικών αναγκών με αποτέλεσμα αυξημένη πρόσληψη ιχνοστοιχείων- βιταμινών που θα μπορούσε να οδηγήσει σε τοξικότητα .
Συνιστάται να αντιμετωπίζονται περισσότερο ως φάρμακα και λιγότερο ως τροφή, κυρίως στα παιδιά που λόγω νοσημάτων έχουν διαταραγμένους ομοιοστατικούς μηχανισμούς
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Commission Directive 1999/21/EC on Dietary Foods for special medical purposes. Official Journal of the European Communities 17.4.1999
2. Commission Directive 2002/46 on the approximation of laws of the Member States relating to food supplements. Official Journal of the European Communities 12.7.2002
3. Dardai E. Basics in clinical nutrition: Methods of delivering Enteral nutrition – Sip feeds. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2009;4:e219-e220
4. Evans S, Twaissi H, Daly A, Davies P, MacDonald A. Should high energy infant formula be given at full strength from its first day of usage? J Hum Nutr Dietet 2006;19:191-7
5. FAO/WHO/UNU 2004. Human energy requirements. Report of a joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Food and Nutrition Technical Report Series No 1. Food and Agriculture Organization, Rome, Italy
6. Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician. 2003;68:879- 884.
7. Clarke SE, Evans S, McDonald A, Davies P, Booth IW. Randomized comparison of a nutrient dense formula with an energy supplemented formula for infants with faltering growth. J Hum Nutr Diet 2007;20(4): 329-39
Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΕΦΗΒΟΥ ΜΕ ΧΡΟΝΙΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΟ ΝΟΣΗΜΑ
Σ. Νούσια-Αρβανιτάκη, Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής- Γαστρεντερολογίας Α.Π.Θ.
Στόχος του Παιδιάτρου είναι η φροντίδα της υγείας και της ανάπτυξης των παιδιών αλλά και η καθοδήγηση των εφήβων μέχρι την ενσωμάτωσή τους στην κοινωνία των ενηλίκων. Η αντιμετώπιση ενός χρόνιου νοσήματος προσθέτει μια ακόμη διάσταση στη ζωή του εφήβου. Τα πιο συχνά χρόνια γαστρεντερικά προβλήματα, τα οποία συχνά εκδηλώνονται κατά την εφηβική ηλικία είναι η νόσος του Crohn και η Κοιλιοκάκη. Η Κυστική Ίνωση συνήθως εκδήλώνεται στη γέννηση αλλά δημιουργεί προβλήματα προσαρμογής στην εφηβική ηλικία.
Ο Παιδίατρος συμβάλλει με την κλινική υποψία, την έγκαιρη παραπομπή στον Παιδογαστρεντερολόγο για επιβεβαίωση της διάγνωσης και έναρξη της θεραπείας, την παρακολούθηση και ψυχολογική στήριξη.
Νόσος του Crohn
Περίπου ένας στους τέσσερεις ασθενείς εκδηλώνουν τη νόσο στην εφηβική ηλικία. Η νόσος έχει επίδραση στη σωματική ανάπτυξη και στην έναρξη της ήβης. Ποσοστό 46% των ασθενών με νόσο Crohn έχουν στασιμότητα σωματικής ανάπτυξης και καθυστέρηση της εφηβείας ως πρώτη κλινική εκδήλωση της νόσου. Η ελάττωση του ρυθμού σωματικής ανάπτυξης διαπιστώνεται πολύ πριν από την εκδήλωση των γαστρεντερικών συμπτωμάτων. Η στασιμότητα ανάπτυξης οφείλεται σε πολλούς παράγοντες: στην ανεπαρκή πρόσληψη δομικών συστατικών με την τροφή, στις αυξημένες απώλειες, στις αυξημένες ανάγκες κατά την εφηβεία, στην πλημμελή απορρόφηση και στη φλεγμονή, λόγω διαταραχής των κυτοκινών. Η Αξιολόγηση της θρέψης και της ανάπτυξης αποτελεί ευθύνη του Παιδιάτρου. Επιτυγχάνεται με τη παρακολούθηση του σωματικού βάρους και ύψους , τον υπολογισμό του προβλεπόμενου ύψους με βάση το ύψος των γονέων, τη λήψη ιστορικού διατροφής και την εκτίμηση του σταδίου της εφηβείας. Οι εντερικές εκδηλώσεις συχνά έπονται της στασιμότητας σωματικής ανάπτυξης.Πιο συχνές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι κοιλιακός πόνος, διάρροια και αιμορραγικές κενώσεις,συνδρομο πλημμελούς απορρόφησης λογω προσβολής της νήστιδας, κοιλιακός πόνος εντοπισμένος στο δεξιό λαγώνιο βόθρο λογω τελικής ειλεϊτιδας, νόσος του περιναίου και ανιούσα σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Εξωεντερικές κλινικές εκδηλώσεις είναι το οζώδες ερύθημα,η ιριδοκυκλίτιδα,περιφερική αρθρίτιδα και η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Όταν υπάρχει υποψία νόσου του Crohn , απαραίτητη είναι η έγκαιρη παραπομπή στον παιδογαστρεντερολόγο γιατί η διάγνωση της νόσου είναι ενδοσκοπική και η επιβεβαίωσή της είναι ιστολογική.Στόχος της αντιμετώπισης της νόσου Crohn κατά την εφηβική ηλικία είναι η ύφεση της δραστικότητας της νόσου, η διόρθωση των διαταραχών της θρέψης, η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανάπτυξης και η έναρξη της εφηβείας.Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει θρεπτική υποστήριξη, ανοσοκατασταλτικά ( κορτικοστεροειδή, αζαθειοπρίνη) βιολογικούς παράγοντες ((αντι TNF-α), χειρουργική επέμβαση(τελική ειλεϊτιδα) και ψυχολογική υποστήριξη.Η θρεπτική υποστήριξη του εφήβου με νόσο Crohn περιλαμβάνει διατροφή πλούσια σε θερμίδες, λευκώματα, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία αλλά φτωχή σε κυτταρίνη,λίπος και λακτόζη. Αποκλειστική ημιστοιχειακή εντερική διατροφή (Modulen) συντελεί στην αντιμετώπιση των διαταραχών της θρέψης και στην επιτάχυνση της σωματικής αύξησης.Συχνά επιφέρει και καταστολή της δραστικότητας της νόσου. Με αποκλειστική ημιστοιχειακή διατροφή επιτυγχάνεται επιτάχυνση του ρυθμού της κατά μήκος αύξησης και του σωματικού βάρους γιατί καταστέλλει τις προφλεγμονώδεις κυτοκίνες ( IL6 ), οι οποίες είναι αναστολείς της IGF1. Αποτελεί εξίσου αποτελεσματική θεραπεία με τα κορτικοειδή στην πρόκληση της ύφεσης με δραματική ελάττωση CRP και του δείκτη δραστηριότητας της νόσου. Τα κορτικοειδή αποτελούν το φάρμακο εκλογής για την αρχική αντιμετώπιση της νόσου του Crohn. Βελτιώνουν τα συμπτώματα ταχύτατα αλλά έχουν φτωχή επίδραση στην εντερική βλάβη.Δυστυχως έχουν σημαντικές παρενέργειες, ιδιαίτερα στην κατά μήκος αύξηση γιατί προκαλούν αντίσταση στην αυξητική ορμόνη λόγω καταστολής της IGF1. Επί πλέον, επηρεάζουν τη φυσική εμφάνιση των ασθενών, διαταράσουν την εικόνα του εαυτού τους και αναπτύσουν αισθήματα μειωμένης αυτοεκτίμησης και κατάθλιψη. Η θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες (Αντι-TNF-α)δεν καταστέλλει την ανάπτυξη.Αντίθετα, επιφέρει ενδοσκοπική ύφεση και βελτίωση του ρυθμού της κατά μήκος αύξησης.Έγκαιρη χειρουργική εκτομή του τελικού ειλεού είναι η αντιμετώπιση εκλογής σε περιπτώσεις ανθεκτικής νόσου εντοπισμένης στον τελικό ειλεό στην προεφηβική περίοδο .H χορήγηση αυξητικής ορμόνης δεν είναι αποτελεσματική γιατί τα επίπεδα της ενδογενούς αυξητικής ορμόνης είναι φυσιολογικά (αντίσταση στην αυξητική ορμόνη). Έναρξη της εφηβείας με τεστοστερόνη σε προεφηβικούς ασθενείς μπορεί να επηρεάσει θετικά την ποιότητα ζωής του εφήβου. Συμβάλλει στην κοινωνική αποδοχή του στο σχολείο και στις συναναστροφές. Αρχές για την αντιμετώπιση του εφήβου με νόσο του Crohn και στασιμότητα σωματικής ανάπτυξης:
α) Προσπάθεια αποκλειστικής πολυμερούς εντερικής διατροφής πρέπει να αποτελεί το πρώτο βήμα.
β) Όταν η νόσος είναι εντοπισμένη στον τελικό ειλεό ασθενούς στην προεφηβεία, υπάρχει ένδειξη χειρουργικής εκτομής του φλεγμαίνοντος εντέρου.
γ) Χρήση βιολογικών παραγόντων (αντι TNF-α) προτιμάται των ανοσοκατασταλτικών σε περιπτώσεις επίμονης εξάρτησης από την κορτιζόνη.
δ) Ο έλεγχος της δραστηριότητας της νόσου γίνεται από τον παιδογαστρεντερολόγο με ενδοσκοπικό έλεγχο - MRI - κάψουλα.
ε) Συνιστάται συνεργασία με Παιδοενδοκρινολόγο.
Κοιλιοκάκη
Αποτελεί εντεροπάθεια λόγω υπερευαισθησίας στη γλουτένη.Στην παθογένεια της Κοιλιοκάκης συμβάλλουν η γενετική προδιάθεση (αντιγόνα ιστοσυμβατότητας DQ2 DQ8), η πρόσληψη γλουτένης με τη διατροφή και διάφοροι άλλοι παράγοντες όπως ο μητρικός θηλασμός και λοιμώξεις.Η Κοιλιοκάκη αποτελεί παγόβουνο και ο Παιδίατρος γνωρίζει την κορυφή του παγόβουνου. Η κλασική κοιλιοκάκη χαρακτηρίζεται από εντεροπάθεια , η οποία αποκαθίσταται με αποκλεισμό της γλουτένης από τη διατροφή και επανεμφανίζεται με την επαναχορήγησή της. Η σιωπηλή Κοιλιοκάκη χαρακτηρίζεται από βλάβη του εντέρου χωρίς ή με ελάχιστες κληνικές εκδηλώσεις. Η λανθάνουσα Κοιλιοκάκη χαρακτηρίζεται από φυσιολογικό έντερο με θετικούς ορολογικούς δείκτες και γενετική προδιάθεση.Η Κοιλιοκάκη εκδηλώνεται συνήθως κατά τη νηπιακή ηλικία μετά την εισαγωγή των δημητριακών στη διατροφή με σύνδρομο πλημμελούς απορρόφησης λόγω της βλάβης του λεπτού εντέρου. Μπορεί να εκδηλωθεί στην εφηβική ηλικία με κοντό ανάστημα και καθυστέρηση της ήβης ως πρώτη κλινική εκδήλωση, σε ποσοστό 10%. Μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία με ελάχιστα συμπτώματα: αναιμία,κολιακό πόνο, ψυχικές διαταραχές, διάρροιες ή δυσκοιλιότητα. Συνυπάρχουν εξωεντερικές εκδηλώσεις: σιδηροπενική ή μεγαλοβλαστική αναιμία, αφθώδης στοματίτιδα, ερπητοειδής δερματίτιδα, καταστροφή της αδαμαντίνης ουσίας των δοντιών, επασβεστώσεις στον εγκέφαλο με επιληψία, αρθρίτιδα και οστεοπόρωση. Δυνατόν η Κοιλιοκάκη να συνυπάρχει με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα:σακχαρώδη διαβήτη και πρωτοπαθή χολική κίρρωση. Η διάγνωση της Κοιλιοκάκης στην εφηβική ηλικία βασίζεται στην ιστολογική εξέταση δείγματος βλενογόνου του εντέρου το οποίο λαμβάνεται από την 4η μοίρα του δωδεκαδακτύλου ενδοσκοπικά. Η επιλογή των ασθενών για βιοψία βασίζεται στην κλινική υποψία του Παιδίατρου και σε αυξημένους ορολογικούς δείκτες (αντιγλιαδινικά αντισώματα, αντισώματα έναντι του ενδομυϊου και έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης). Διατροφή χωρις γλουτένη εφόρου ζωής επιφέρει αποκατάσταση των διαταραχών της θρέψης και υποχώρηση όλων των κλινικών εκδηλώσειων. Η δίαιτα περιορίζει τις επιλογές του εφήβου και τον οδηγεί στην κοινωνική απομόνωση. Η μή συμμόρφωση στη δίαιτα κατά την εφηβεία επιφέρει υποτροπή του συνδρόμου πλημμελούς απορρόφησης και αύξηση κατά 30 φορές του κινδύνου εντερικού λεμφώματος.
Κυστική Ίνωση
Η Κυστική Ίνωση κληρονομείται κατά τον υπολειπόμενο χαρακτήρα και συνήθως εκδηλώνεται μετά τη γέννηση με σύνδρομο πλημμελούς απορρόφησης. Η μοριακή βλάβη αποτελεί μετάλλαξη στο μακρό σκέλος του χρωματοσώματος 7. Η πρωτεϊνη, η οποία κωδικοποιείται από το παθολογικό γονίδιο, η CFTR, αποτελεί κορυφαίο δίαυλο χλωρίου. Εκφράζεται σε διάφορα όργανα :στο βρογχικό δένδρο, τον παγκρεατικό πόρο,τον ιδρωτοποιό αδένα,τα χοληφόρα, το έντερο, το σπερματικό πόρο και τον υποθάλαμο. Η πρωτεϊνη CFTR λειτουργεί ως σύστημα μεταφοράς ιόντων διαμέσου ενδοαυλικών μεμβρανών. Οι ασθενείς με Κυστική ΄Ινωση παρουσιάζουν διαταραχή της σωματικής ανάπτυξης και έναρξης της εφηβείας, καθυστέρηση της οστικής ηλικίας, ελάττωση του ρυθμού της κατά μήκος αύξησης και του τελικού αναστήματος. Η επιτάχυνση της ανάπτυξης καθυστερεί στα αγόρια (14.6χρ) και στα κορίτσια (12.6χρ). Ο μέγιστος ρυθμός αύξησης είναι βραδύτερος του αναμενόμενου. Τα τελικό ύψος κατά την ενήλικο ζωή είναι ελαττωμένο κυρίως στους ομοζυγώτες της μετάλλαξης ΔF508.Το κοντό ανάστημα ,ιδιαίτερα κάτω από την 5η ΕΘ, αποτελεί κακό προγνωστικό δείκτη για την επιβίωση. Παράγοντες ,οι οποίοι επηρεάζουν την ανάπτυξη είναι η παγκρεατική ανεπάρκεια και η πλημμελής απορρόφηση, η αυξημένη κατανάλωση ενέργειας, η ελαττωμένη πρόσληψη ενέργειας και η χρόνια φλεγμονή των αεροφόρων οδών. Η ανεπάρκεια της ινσουλίνης στην εφηβεία κατά την οποία υπάρχουν αυξημένες ανάγκες ινσουλίνης για τον ταχύ ρυθμό αύξησης απαιτεί πρώϊμη ινσουλινοθεραπεία πρωτού εκδηλωθεί ο σακχαρώδης διαβήτης. Η ανεπάρκεια της αναβολικής ορμόνης IGF1 παίζει ρόλο στη διαταραχή της αύξησης καθότι οι κυτοκίνες, οι οποίες είναι αυξημένες στη φλεγμονή, ρυθμίζουν τη σύδεση των πρωτεϊνών με την IGF1 προκαλώντας ελάττωση της βιοδιαθεσιμότητάς της και αντίσταση στην αυξητική ορμόνη. Καθώς η πρωτεϊνη CFTR εκφράζεται στον ανθρώπινο υποθάλαμο , η καθυστέρηση της ανάπτυξης και της εφηβείας μπορούν να αποδοθούν στη δυσλειτουργία της πρωτεϊνης CFTR , η οποία μπορεί να επηρεάζει άμεσα τον αναπαραγωγικό-ενδοκρινικό άξονα. Η στασιμότητα σωματικής ανάπτυξης και η καθυστέρηση της ήβης επηρεάζουν την κοινωνική ζωή του έφηβου με ΚΙ. Ο Παιδίατρος μπορεί να συνδράμει με οδηγίες σωστής διατροφής και να του παρέχει ψυχολογική στήριξη.
Η εφηβεία είναι εποχή σημαντικών αλλαγώνΑυτές οι αλλαγές παραβλάπτονται από ένα χρόνιο νόσημα. Ο Παιδίατρος θα πρέπει να αποτελεί τον συντονιστή ομάδας ειδικών στον τομέα της Υγείας για την αντιμετώπιση του εφήβου με χρόνιο γαστρεντερικό νόσημα
Βιβλιογραφία
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
Bhupinder Sandhu on behalf of the IBD Working Group of the British Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Guidelines for the management of inflammatory Bowel Disease in children in the United Kingdom JPGN 2010;50(1):1-13
Griffiths AM, Hugo J-P Crohn disease.In: Walker WA, Goulet O (eds) Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th Ed et al. HAMILTON, Canada: BC Decker; 2004 pp789-824
Heuschkel RGuidelines for the management of growth failure in childhood inflammatory bowel disease Inflamm Bowel DIS 2008; 14: 839-49
Lightener AM, Higuchi L Ulcerative Colitis In: Walker WA, Goulet O (eds) Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th Ed et al. HAMILTON, Canada: BC Decker; 2004 pp825-49
Wilson DC on behalf of the IBD Working Group of the British Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Systematic Review of the Evidence Base for the Medical Treatment of Pediatric Inflammatory Bowel Disease JPGN 2010;50(1):14-34
Κοιλιοκάκη
Cinquetti M, Trabucchi C, Menegazzi N et al Psychological problems connected to the dietary restrictions in the adolescent with celiac disease Pediatr Med Chir 1999;21(6):279-83
Cristina M, Sara p, Kamilia L et al , Short stature in children with celiac disease Pediatr Endocrinol Review 2009;4:457-63
Nemet D, Raz A, Zifman E et al Short stature, celiac disease and growth hormone deficiency J Pediatr Endocrinol Metab 2009; 10:979-83
Paivi A, Pynnonen MD, Erkki T et al, Mental disorders in adolescents with celiac disease Psychosomatics 2004; 45:325-335
Troncone R Issues related to gluten-free diet in celiac disease Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(3):329-33
Κυστική Ίνωση
Gaskin K Cystic Fibrosis In: Walker WA, Goulet O (Eds) Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th Ed et al. HAMILTON, Canada: BC Decker; 2004 pp1606-1623
Nousia-Arvanitakis S Cystic Fibrosis and the Pancreas J Clin Gastroenterology 1999; 29(2):138-142
Nousia-Arvanitakis S, Galli-Tsinopoulou A and Karamouzis M Insulin improves clinical status of patients with cystic fibrosis related diabetes mellitus Acta Paediatr 2001; 90:515-519
Caustic esophagitis: treatment and prevention
S. Cadranel. Queen Fabiola Children's Hospital. Free University of Brussels. Belgium
Ingestion of caustic agents causes severe oesophagitis and necrosis leading to life-threatening acute complications. This happens most usually in adults who attempt to commit suicide by ingesting large quantities of corrosive compounds. The circumstances are quite different in children, most often toddlers, who generally swallow accidentally household compounds (sometimes very offensive products). In most cases the lesions are mild and superficial because because of the small amount of corrosive substances ingested or because of the relative inocuity of some of these products (diluted bleach and ammonia) or very localised (dish washer powder). However, a small proportion of these children develop severe lesions resulting in severe secondary stenosis. These accidents constitute a major public health problem in developing countries and many reports have been published throughout the world in Brazil, Nigeria, North Africa and Turkey [ 1-4 ].
The severity of lesions produced by caustic compounds depends on the type, quantity and concentration of the caustic substance but also on the time of contact between the caustic substance and the mucosa. Strong alkalis and acids have a great potential for tissue destruction. Due to their mechanisms of action, acids form scars on necrotic tissue, a fact that prevents their action at a greater depth. However, the inability of gastric juices to neutralize these substances contributes to the onset of lesions in various organs such as the stomach and intestine, in addition to the mouth and the esophagus. On the other hand, the action mechanism of alkaline agents causes them to combine with tissue proteins to form proteinates, and with fats to form soap in addition to water. Thus, liquefaction necrosis occurs. The products formed favor the penetration of the remaining alkali into the tissue by increasing the solubility of the caustic soda, causing the alkalis to reach deeper tissue layers, consequently producing lesions in the entire thickness of the organ exposed to the substance. Alkalis promote blood thrombosis in blood vessels by base absorption, impairing irrigation of the esophagus. However, alkali can be neutralized, at least in part, by gastric secretion, with a consequent reduction of its action on the mucosa of the stomach. However, in some individuals with achlorhydria, the destruction produced by alkali can become extensive. Similarly, since the esophagus has a slightly alkaline pH, its epithelium is resistant to acid, so that only 6 to 20% of those who ingest this substance present lesions in this organ.
The higher the concentration of the product, the greater its ability to provoke severe injury. In a study on rabbits [5] , the ingestion of a 3.8% solution of 1N sodium hydroxide caused lesions of the mucosa, submucosa and internal plate of the esophageal musculature and that a 10.7% concentration of the same substance was sufficient to injure the muscle plate, while the ingestion of a 22.5% concentration fully destroyed the esophagus of the animals.
The effect of the time of contact of the caustic substance with tissue is similar to the effect of its concentration. One hour after accidental ingestion of a watch battery there were lesions of the mucosa; two to four hours later the lesion reached the muscle layer, and 8 to 12 hours later there was perforation of the esophagus [6]. The effect of time of contact was also noted in different organs or even in different areas of the same organ. The esophagus, in contrast to the pharynx, is the organ presenting the most severe lesions, perhaps because the esophagus is of smaller caliber, with a consequent increase in time of contact. In young children, in the case of ingestion of caustic substances, more severe lesions are observed in the upper third of the esophagus because there is a delay in the descent of the substance because of the thymus compressing the esophagus. In contrast, in adults these lesions are more common in the area of compression provoked by the aortic-bronchial bifurcation and in the cardia area, which are more salient during this phase of life.
Other factors seem to contribute to the increase in time of contact between the caustic agent and the mucosa and once the caustic agent is ingested, poor motility of the esophagus and the gastroesophageal reflux will increase the time of exposure, thus increasing the time of mucosal destruction [7]. A study on rabbits [8] showed that gastroesophageal reflux retarded scarring of the lesion caused by the caustic agent. A direct relationship is known to exist between the quantity of the caustic substance ingested and the intensity of injury to the digestive tract. However, this conclusion was reached only in experimental studies, as it is difficult to determine the quantity of caustic substances ingested by patients, especially when a liquid product was ingested. A significant importance is attributed to the presence of vomiting as a factor contributing to the aggressiveness of injury [6].
The physiopathological characteristics of the caustic lesions undergo transformation over four phases. During the first hours there is eosinophilic necrosis with edema and intense hemorrhagic congestion (caustic esophagitis). During the first days the ulcerations are covered with a leukocytic fibrinous layer. Perforation will occur if ulceration exceeds the muscle layer. Fibroblasts reach the site after about 4 days. On the 5th day, a mold of the lesion is formed and when the lesion is extensive, covering the entire esophagus, the esophageal mold is formed. The mold consists of dead cells, secretions and food remains. Repair occurs during the first weeks, especially after the 10th day. Edema will persist in the submucosa, together with lymphatic ectasia. Sclerosis sets in at the muscle level and the autonomic nervous plexus is destroyed. Fibrosis occurs in layers whose depth depends on the severity of the caustic injury (caustic stenosis). During the first month, epithelialization of the mucosal ulcerations occurs with difficulty due to the vascular lesions. For the rest of their lives, these patients may present new ulcerations followed by re-epithelialization due to small traumas provoked by food. These traumas increase the scars, reducing even more the lumen of the organ. These are the mechanisms of late stenosis and of the recurrence of previously dilated stenoses.
Oropharyngeal burns are usually present but their absence does not completely exclude the possibility of oesophageal lesions [9,10]. Therefore, once the patient is stabilised in the ICU (intensive care unit), early endoscopy is the method of choice for the evaluation of the severity and extension of the lesions in order to decide which therapeutical measures need to be implemented [11,12]. Secondary oesophageal strictures inevitably occur in severe burns, usually due to strong acids or, most often in our country, strong alcalis. Several types of management [13] have been recommended for the prevention of these strictures: early dilatation before the occurrence of strictures [14]; different types of oesophageal stents [15,16], including Sengstaken-Blackmore tubes [17] for long periods and, finally, steroid therapy, most frequently associated to one of the previous methods [18]. Steroids have been shown to markedly reduce the incidence of strictures in several animal experiments [19-21]. In humans, however, even if steroids have been widely used, in various dosages, the results are variable and often disappointing and, as a consequence, the use of such drugs is controversial [22,23].
Since neither the severity of oral and pharyngeal lesions, nor other associated symptoms correlate properly with the oesophageal injuries [12,16,24], an initial endoscopy is mandatory in order to exclude or to confirm an oesophageal involvement. An exact account and an accurate gradation of the depth and extension of initial lesions are very important for the prognosis of these injuries. The slimmest fiber- or video-endoscopes are to be preferred to rigid endoscopes [11], especially in young children who constitute the vast majority of this population at risk. Furthermore, rigid endoscopes are not suitable for the investigation of the gastric cavity which should also be thoroughly and comprehensively investigated. Although accurate estimation of the severity of the lesions by endoscopy is not always easy [25] every effort should be done to describe the injuries because the development of oesophageal strictures seems mostly related to the presence of circumferential burns on initial endoscopy [16,23]. However the depth and extension of the involvement are likely to play an obviously important role.
Most authors agree on the necessity of keeping these children under strict surveillance in an ICU during the first week after the accident. Treatment with antibiotics is widely accepted [12] especially in cases where steroids are given. They play a main role in the prevention of complications caused by infections. The possibility of a favorable influence on local inflammatory reactions that would reduce stricture formation at a later stage remains controversial and has to be put in balance with the risk of occurrence of resistant infections [16].
A great variety of attitudes have been proposed to prevent the development of oesophageal strictures in the cases of severe burns. In a large series of adult patients [26], no attempt was made to prevent such complications: the patients were kept under total parenteral nutrition until complete cicatrisation of the injured oesophagus; thereafter (usually between one to three months), a surgical removal of the injured oesophagus was performed when needed.
The possibility of preventing the occurrence of stenosis in the injured oesophagus by means of an indwelling naso-gastric tube has been reported by several authors and is based on the idea that it avoids adhesions of the burned oesophageal tissue and keeps the lumen open, also providing the opportunity for tube-feeding [16]. For this reason, the tube must be as large as possible and a silicone tube is better tolerated by the tissues and by the children.
The report of Spain et al. [27] in 1950 showing that steroids decreased the inflammatory response in mice gave rise to great hopes and consequently corticosteroids were considered as helpful and widely used in human clinical circumstances. In an experimental study conducted in 1951, Bosher et al [19] followed the sequence of events in dogs: their findings did not support the early dilatation policy that was advocated in those days. Using the same setting, Weisskopf [20] was able to show a marked effect on prevention of strictures in dogs treated with steroids compared to controls. Since the histological structure of the oesophagus of most experimental animals (including the mouse's and the dog's), differ considerably from that of man's, these conclusions are difficult to extend to the human. For this reason, Haller and Bachman [21] used the cat, whose oesophageal structure resembles more closely that of the child. They showed that strictures following burns produced by lye instillation were less severe in cats treated by steroids and antibiotics than in control cats. They conclude that the effect of cortico-steroids in the experimental animal is probably due to their anti-inflammatory action and also to a decrease in scarring. Haller et al. reported, in 1971, their results from a series of 69 children with proven oesophageal burns, treated with prednisolone (2 mg per kilogramme of body weight per day) and claimed a better result in patients treated compared to those referred to them from other centres and who did not receive steroids [18]. However their figures seem rather inconclusive since the proportion of 7 out of 53 children incompletely treated with steroids who developed strictures is very similar to that of 8 out of 68 children who also developed strictures despite a complete steroid therapy. The controversy between "believers" and "non-believers" in the efficacy of steroids is a difficult one because most authors have used corticosteroids in burns due to all sorts of caustic agents without defining precisely the severity of the burns [22]. No controlled trial has been reported from the literature until the paper by Anderson et al. [23] who conducted a prospective study over an 18-year period. In 60 children with oesophageal injury due to the ingestion of caustic material, assigned randomly to treatment either with or without steroids, the results do not show a significant benefit from the use of steroids: 10 out of 31 children treated with corticosteroids developed oesophageal strictures compared to 11 out of 29 in the control group. However there was a difference between the 2 study groups, suggesting a trend in favour of steroid treatment in the severely (third degree) injured patients: although oesophageal stricture occurred in almost all patients (9/10 in the treated compared to 11/11 in the untreated groups), these complications seem less severe in the steroid treated group in which oesophageal replacement was needed in only 3 out of 9 patients whereas it was indicated in 7 out of 11 patients in the control group.
In 1983 we started a new protocol based on high doses of dexamethasone with promising results in a few children [28]. The same protocol was then experimented in rabbits with clear-cut better results in the group treated with dexamethasone compared to the classical 2 mg/kg prednisolone and to controls [29]. This protocol was adopted by several other centers [30] combined in some cases with the placement of stents [31,32] .
In 1991, following the encouraging good results of this protocol, we decided to propose a prospective study to the French speaking group of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (GFHGNP) and several pediatric centers in Belgium, France, Italy and North Africa adopted a new treatment protocol in children presenting with severe circular extensive burns of the esophagus; the lesions were evaluated by means of standardised criteria during an early (within 24 hours) endoscopy. Oral feeding was allowed whenever possible. Treatment was initiated immediately with antibiotics, anti-H² blockers and very high doses of methyl prednisone in a daily intravenous dose of 1000 mg/1.73 m² in a three hours infusion, repeated during six consecutive days. This treatment course was repeated for two to four periods of six days according to weekly endoscopic evaluations of the lesions, and followed by a maintenance dose of 2 mg/ kg/d of prednisolone for two weeks, progressively tapered during two more weeks.
The preliminary results of this method were presented in 1995 at the annual meeting of ESPGHAN [33] and the Tunisian experience was recently published [4]. Two reports based on this protocol, from North Africa and from Western Europe, were presented in the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition in Paris 2004. The results are convincingly better in treated children than in controls.
The action of these maxi-doses of steroids is poorly understood but several mechanisms have been proposed such as improving the blood flow and also suppressing the breakdown of cellular membranes by inhibiting lipid peroxidation and hydrolysis at the injury site. This possible mechanism was proposed by Bracken et al. in the conclusion of their study on treatment of acute spinal-cord injuries with methyl prednisolone [34]. The comparison between lesions due to caustic burns deep into the oesophageal tissues and traumatic spinal-cord injuries can seem awkward since they do not necessarily react in the same way; however the efficacy of these treatments might be due to their improvement on the subsequent scarring. In both circumstances early treatment is probably the most important factor. So much so that we feel that every child suspected of having ingested a caustic compound (such as lye or strong acids), should preventively receive an initial dose of dexamethasone, even before referral to a center where the accurate diagnosis of caustic injury can be either confirmed or discarded.
Despite the relatively good results of the pulse therapy with high-doses methyl-prednisolone strictures do also occur. Repeated endoscopic dilatations are then required often with disappointing results even in case of local injections of steroids at the dilatation site [28]. Recently the application of mitomycin immediately after dilatation seems to be effective in reducing the number of dilatations needed to stabilise the scarring of the esophagus at an acceptable diameter [35]. Experimental treatment with ketotifen, intraperitoneally or by mouth, succeeded in somehow preventing the development of fibrosis and the stenosis index in an experimental model of corrosive esophagitis in rats by decreasing tissue hydroxyproline levels and histological damage [36].
The development of oesophageal carcinoma following lye burn is well known although most studies comprise only a few patients. A large series [37] includes 63 cases who developed a carcinoma from 13 to 71 years (average about 40 years) after taking lye in childhood (mean age 6 years at the moment of the accident). This risk has led some authors to strongly advocate early surgery in severe oesophageal burns also in children [38,39]. The possibility of the occurrence of cancer of the esophagus among burn patients is estimated to be 3000 times higher [40] than among the population at large whereas the incidence of cancer of the stomach after caustic ingestion seems not to be excessive [41]. Howeber the influence of gastro-esophageal reflux was not investigated and a careful follow-up in order to detect early changes of Barrett's esophagus dysplasia would probably enable to prevent these malignancies [42].
The only safe method to prevent the occurrence of these dramatic accidents in children, especially but not only in developing areas of the world, resides in large wide information campaigns: guidance and education are important preventive tools, but the best weapon is to restrict access to caustic agents by prohibiting their free commercialization and imposing safe methods of bottling and labelling.
References
1. Martins Mamede RC, Verissimo de Melho F. Ingestion of caustic substances and its complications. Sao Paolo Med J 2001; 119: 10-15
2. Ogunleye AO, Nwaorgu GB, Grandawa H. Corrosive oesophagitis in Nigeria: clinical spectrums and implications. Trop Doct. 2002; 32: 78-80.
3. Gundogdu HZ, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, Hicsonmez A. Colonic replacement for the treatment of caustic esophageal strictures in children.
J Pediatric Surgery 1992; 27:771-4.
4. Boukthir S, Fetni I, Mrad SM, Mongalgi MA, Debbabi A, Barsaoui S. High doses of steroids in the management of caustic esophageal burns in children.
Arch Pediatr. 2004 ; 11: 13-7.
5. Krey H. On the treatment of corrosive lesions in the esophagus.
Acta Otolaryngol 1952;S102:9-49.
6. Holinger LD. Caustic ingestion, esophageal injury and stricture.
In:Holinger, Lusk RP, Green CG, editors. Pediatric laryngology& bronchoesophagology. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997 :295-303.
7. Sugawa C, Lucas CE. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract in adults: a clinical and endoscopic study. Surgery 1989;106:802-07.
8. Mesner AH, Browne JD Geisinger KR. Effect of intermittent acid and pepsin exposure on burned esophageal mucosa. Am J Otolaryng 1996;17:45-9
9. Crain EF, Gerschel JC, Mezey AP. Caustic Ingestions. Symptoms as predictors of esophageal injury. Amer J Dis Child 1984; 138:863-65
10. Wasserman RL, Ginsburg PD, Ginsburg CM. Caustic substance injury
J Pediat 1985; 107:169-74
11. Cadranel S, Rodesch P, Peeters JP, Cremer M, Cremer N. Fiberendoscopic monitorized dilatation of oesophageal strictures in children.
Endoscopy 1977; 9:127-30
12. Adam JA, Birck HG Pediatric caustic ingestion.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91:656-8
13. Tucker JA, Yarington CT The treatment of caustic ingestion.
Oto Laryngological Clin N Am 1979; 12:343-50
14. Yarington CT Ingestion of caustic: pediatric problem J Pediatr 1965; 67: 674-7.
15. Dehesdin D, Andrieu-Guitancourt J, Ingouf G, Peron JM Brulures caustiques de l'oesophage de l'enfant. A propose l'endoscopie initiale et du calibrage de principe. Ann Oto-Laryng 1982; 99:497-504
16. Wijburg FA, Beukers MM, Bartelsman JF, Heymans HS, den Hartog Jager FC Nasogastric intubation as sole treatment of caustic esophageal lesions.
Ann of Oto, Rhino & Laryngology 1985; 4:337-41
17. Harouchi A, Fehri M La prévention des sténoses caustiques de l'oesophage par moule endo-oesophagien. Chir Pediatr 1984; 25:317-24
18. Haller JA, Andrews HG, White JJ, Tamer MA, Cleveland WW Pathology and management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg 1971; 6: 578-84
19. Boscher LH, Richmond VA, Burford TH, Ackerman L. The pathology of experimentally lye burns and strictures of the esophagus.
J Thorac Surg 1951; 21:486-89
20. Weiskoff A Effect of cortisone on experimental lye burn of the esophagus.
Ann otol 1952; 61:681-91
21. Haller JA, Bachman K The comparative effect of current therapy on experimental caustic burns of the esophagus.
Pediatrics 1964; 34:236-45
22. Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Caustic ingestion: controversies in management. A review of 214 cases.
The laryngoscope 1980; 90:98-109
23. Anderson KD, Rousse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus.
N Engl J Med 1990; 323:637-40
24. Gaudreault P, Parent M, Mc Guigan MA, Chicoine L, Lovejoy FH. Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study of caustic ingestion in 378 children.
Pediatrics 1983; 71:767-70
25. Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Caustic ingestion: controversies in management. A review of 214 cases.
The laryngoscope 1980; 90:98-109
26. Di Costanzo J, Noirclerc M, Jouglard J, Escoffier JM, Cano M, Martin J, Gauthier A New therapeutic approach to corrosive burns of upper gastrointestinal tract.
Gut 1980; 21:370-75
27. Spain DM, Molomut N, Haber A .The effect of cortisone on the formation of granulation tissue in mice.
Am J Pathol 1950; 26:710
28. Cadranel S, Scaillon M, Goyens Ph, Rodesch P. Treatment of esophageal caustic injuries: experience with high-dose dexamethasone.
Pediatr Surg Int 1993; 8: 97-102.
29. Bautista A, Varela R, Estevez E, Vilanueva A, Cadranel S. Effects of prednisolone and dexamethasone on alkali burns of the esophagus in rabbit.
J. Ped. Gastr. Nutr., 1996; 22: 275-283.
30. Bautista A, Varela R, Villanueva A,Tojo R, Cadranel S. Effects of prednisolone and dexamethasone in children with alkali burns of the esophagus.
Eur. J. Pediatr. Surg. 1996; 6; 198-203.
31. Broto J, Asensio M, Soler Jorro C, Marhuenda C, Gil Vernet JM, Aacosta D, Boix Ochoa J. Conservative treatment of caustic esophageal injuries in children. 20 years of experience.
Pediatr surg int 1999; 15:323-5
32. De Peppo F, Zaccara A, Dall'Oglio L, Federici di Abriola G, Ponticelli A, Marchetti P, Lucchetti MC, Rivosecchi M. Stenting for caustic strictures: esophageal replacement replaced.
J Pediatr Surg. 1998; 33: 54-7.
33. Debbabi A, Maherzi A, Benaceur N, Cadranel S. Prevention of oesophageal strictures following ingestion of caustics by very high doses of methyl-prednisolone.
J Ped Gastr Nutr 1995; 21: 256
34. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W, Baskin DS, Eisenberg H, Flamm E, Leo-Summers L, Maroon J. Randomised controlled trial of methyl-prednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury.
N Engl J Med 1990; 322; 1405-11
35. Afzal NA, Albert D, Thomas AL, Thomson M. A child with oesophageal trictures.
Lancet. 2002; 359:1032.
36. Yukselen V, Karaoglu AO, Ozutemiz O, Yenisey C,Tuncyurek M. Ketotifen ameliorates development of fibrosis in alkali burns of the esophagus.
Pediatr Surg Int. 2004 Apr 24
37. Appelqvist P, Salmo M Lye corrosion carcinoma of the esophagus. A review of 63 cases.
Cancer 1980; 45:2655-58
38. Otte JP, de Ville de Goyet J, Kestens PJ, Buts JP, Moulin D, Fiasse R. Modification de la stratégie thérapeutique dans les oesophagites caustiques graves de l'enfant.
Plaidoyer pour l'intervention chirurgicale précoce dans les formes diffuses.
Acta Gastroent Belg 1982; 45:527-35
39. Marie JP, Dehesdin D, DE Sevin E, Andrieu-Guitrancourt J. Management of caustic burns of the esophagus in children. Annales de Pediatrie 1992;39:495-500
40. Andreoni B, Marini A, Gavinelli M, et al. Emergency managemen of caustic ingestion in adults. Surgery Today 1995;25:119- 24.
41. Eaton H, Tenneekoon GGE. Squamous carcinoma of the stomach following corrosive acid burns. Br J Surg 1972;59:382.
42. Andreollo NA, Lopes LR, Tercioti V Jr, Brandalise NA, Leonardi LS. Barrett's esophagus associated to caustic stenosis of the esophagus. Arq Gastroenterol. 2003 ; 40:148-51.
Δυσκολίες στη σίτιση του βρέφους και του παιδιού
Γιώτα Καφρίτσα. Παιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος, Διευθύντρια Γαστρεντερολογικού Τμήματος Ευρωκλινικής Παίδων
Φυσιολογική ανάπτυξη μηχανισμών σίτισης και κατάποσης
Τα προβλήματα που αφορούν δυσκολίες στη σίτιση του βρέφους και του παιδιού είναι αρκετά συχνά, με αναφερόμενη επίπτωση 25-35% σε φυσιολογικά παιδιά έως και 40-70% σε πρόωρα βρέφη ή σε παιδιά με χρόνια νοσήματα. Η πρώιμη αναγνώριση των διαταραχών σίτισης, η διάγνωση των υποκειμένων νοσημάτων και η κατάλληλη παρέμβαση μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά το παιδί και την οικογένεια.
Τα προβλήματα στη σίτιση είναι αποτέλεσμα απόκλισης από τη φυσιολογική ανάπτυξη των μηχανισμών σίτισης-κατάποσης.
H ωρίμανση των μηχανισμών κατάποσης αρχίζει από τη μήτρα και ολοκληρώνεται περίπου στα 3 χρόνια και εξαρτάται από την γενικότερη ανάπτυξη κινητικών, αισθητικών αντανακλαστικών και μηχανισμών συμπεριφοράς .
Στον πίνακα 1 διαγράφεται η χρονική ανάπτυξη των διαφόρων λειτουργιών σίτισης στα παιδιά
Πίνακας 1
Ανάπτυξη μηχανισμών σίτισης
Ηλικία Αντανακλαστικά Στοματοκινητική Αυτόβουλη λειτουργία σίτιση
15-18 εβδ. κύησης Θηλαστικές κινήσεις
34-35 εβδ. κύησης Ικανοποιητικός συγχρονισμός θηλασμού-κατάποσης Συχνή κατάποση αέρα
Τελειόμηνο Αναζήτησης ΄Εμεσης
Δαγκώνει αυτόματα (phasic bite)
3-4 μήνας Εξαφάνιση phasic bite Προβολή γλώσσας εν αναμονή Οπτική αναγνώριση
της τροφής θηλής
5-6 μήνας Ελάττωση αναζήτησης Εναρξη μάσησης Πιάνει με τα χέρια το
Συγχρονισμός χειλέων μπουκάλι, αρχίζει να
Εναρξη στερεών τροφών πιάνει την τροφή με τα
δάκτυλα
7 μήνας ΄Ωριμη έμεση Αρχίζει να φέρνει το
κουτάλι στο στόμα
9 μήνας Κλείσιμο χειλέων
Πλάγιες κινήσεις γλώσσας
12 μήνας Ελεγχόμενη περιστροφική Τρώει με τα δάκτυλα
μάσηση φέρνει το κουτάλι στο
Δαγκώνει ενσυνείδητα στόμα
18 μήνας Kατάποση χωρίς απωλεια Πίνει από κούπα, την
τροφής, ανύψωση γλώσσας κρατά με δύο χέρια
κατα διαστήματα Τρώει με κουτάλι
«άτσαλα»
24 μήνας Τα χείλη συγκρατούν την τροφή Βάζει τροφή στο
μέσα στο στόμα, η γλώσσα κουτάλι με τα δάχτυλα
μεταφέρει τη τροφή από τη μια και το φέρνει με
πλευρά στην άλλη « επιτυχία» στο στόμα
Ενώ θηλαστικές κινήσεις μπορεί να παρατηρηθούν σε έμβρυα 15-18 εβδομάδων , ικανοποιητικός συγχρονισμός θηλαστικών κινήσεων, κατάποσης και αναπνοής συμβαίνει περίπου μετά τη 34η εββομάδα κύησης. Νεογνικά αντανακλαστικά, κινήσεις του στόματος αλλά και η γενικότερη κινητική εξέλιξη έχουν ουσιαστικό ρόλο στην επίτευξη της ώριμης σίτισης
Η σίτιση και η κατάποση αποτελεί πολύπλοκη διεργασία και λειτουργικά μπορεί να χωριστεί 6 φάσεις όπως φαίνονται στον πίνακα 2
Πίνακας 2
1. Προ-στοματική φάση
Πρόσληψη τροφής
Είσοδος τροφής στη στοματική κοιλότητα
2. Στοματική φάση
Μάσηση και προετοιμασία bolus τροφής
Δίοδος τροφής στο φάρυγγα
3. Φαρυγγική φάση
Διακοπή αναπνοής
Κλείσιμο γλωττίδας
Περισταλτισμός φάρυγγα
΄Ανοιγμα ανωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρα
΄Εναρξη αναπνοής
4. Οισοφαγική φάση
Περισταλτισμός οισοφάγου
΄Ανοιγμα κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρα
5. Γαστροεντερική φάση
Αποθήκευση τροφής στο στομάχι
Σταδιακή είσοδος της τροφής στο λεπτό έντερο
Εντερική πέψη και απορρόφηση θρεπτικών συστατικών
Αρχικά σχηματίζεται ο βλωμός της τροφής , ο οποίος στη συνέχεια εισέρχεται στο φάρυγγα. Η μαλακή υπερώα σηκώνεται και προστατεύεται ο ρινοφάρυγγας ενώ η γλωττίδα κλείνει και η τροφή εισέρχεται στον οισοφάγο με σύγχρονη χάλαση του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και του κρικοφαρυγγικού μυός. Στη συνέχεια ο βλωμός της τροφής μεταφέρεται στο στομάχι όπου αρχίζει η πέψη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Foy T, Czyzewski D. Feeding difficulties. InWalker et al: Pediatric Gastroinestinal Disease ed 2000;1683-1691
2. Rudolph C. Feeding disorders in infants and children. J Pediatr 1994;125:S116-S124
3. Rudolph C. F, Thompson D. Feeding disorders in infants and children.Ped Clin N Am 2002;49:97-110
Διαταραχές συμπεριφοράς στη σίτιση βρεφών και παιδιών
Κωνσταντίνος Γ. Σιαφάκας, Παιδίατρος-Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος
Η άρνηση λήψης τροφής και η χαμηλή θερμιδική πρόσληψη αποτελούν σοβαρά διατροφικά προβλήματα για γονείς και επαγγελματίες υγείας. Επιπλέον οι συμπεριφορικές αυτές διαταραχές είναι διαδεδομένες στον παιδιατρικό πληθυσμό με μια συχνότητα που υπολογίζεται γύρω στο 25% των φυσιολογικών βρεφών ενώ το 80% των παιδιών με αναπτυξιακά προβλήματα παρουσιάζουν διαταραχές σίτισης στη βρεφική ηλικία1. Η άρνηση λήψης τροφής που αποτελεί σύμπτωμα πολλών διατροφικών νόσων αναδεικνύεται σοβαρή στο 1-2 % των βρεφών και οδηγεί σε σοβαρή υστέρηση στην αύξηση και ανάπτυξή τους εξακολουθεί μάλιστα να παραμένει μέχρι την παιδική ηλικία στο 70% των περιπτώσεων2. Οι συμπεριφορικές διαταραχές της σίτισης εκφράζονται με μια ποικιλία συμπτωμάτων όπως εμετοί, αναγούλες, υποθρεψία, δυσφαγία, μιμούμενες οργανικές παθήσεις πράγμα που οδηγεί σε σύγχυση όσον αφορά τη διάγνωση (μη έγκαιρη ή ακόμη και απουσία διάγνωσης).
Όταν οι συμπεριφορές αυτές επιμένουν χρειάζεται να γίνει περαιτέρω διερεύνηση γιατί μπορεί να πηγάζουν από καταστάσεις που οδηγούν σε αλγεινή απόκριση στην τροφή, ανορεξία ή δυσκολία στην κατάποση όπως σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, τροφική αλλεργία, διαταραχές κατάποσης, απόφραξη αεραγωγών, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου.
Η επιτυχής σίτιση προέρχεται από την κατάλληλη ανταπόκριση του βρέφους/παιδιού προς την τροφή και προς τον παροχέα φροντίδας σε μια δυναμικά θετική αλληλεπίδραση. Δεν αποτελεί λοιπόν έκπληξη ότι πολλά από τα σιτιστικά προβλήματα της βρεφικής ηλικίας αφορούν μη οργανικούς ή συμπεριφερικούς παράγοντες. Οι μη οργανικές σιτιστικές διαταραχές έχουν κατηγοριοποιηθεί από ορισμένους ειδικούς. Μία κατηγοριοποίηση συνδέεται με τις συγκεκριμένες αναπτυξιακές φάσεις που περνάει το παιδί. Νεογέννητα βρέφη που εμφανίζουν δυσκολία στην επίτευξη και διατήρηση μιας κατάστασης ομαλής εγρήγορσης όσον αφορά τη σίτισή τους, βρέφη 2-8 μηνών με ανεπαρκή ή μη συγχρονισμένη συνεργασία με τους γονείς τους, νήπια 12-36 μηνών που αγωνίζονται να αυτονομηθούν και τα λεγόμενα μίζερα στο φαγητό παιδιά τα οποία όμως διατηρούν την αύξησή τους σε επιθυμητά επίπεδα. Τέλος έχει περιγραφεί και μια υποκατηγορία παιδιών που επιδεικνύουν μειωμένη πρόσληψη τροφής, μειωμένη αύξηση χωρίς την παρουσία οργανικής νόσου αλλά καλή συνεργασία με τους γονείς τους. Στα παιδιά με αναπτυξιακές διαταραχές φαίνεται ότι σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν αντιληπτικοί και ψυχολογικοί παράγοντες. Τα παιδιά του αυτιστικού φάσματος παρουσιάζουν ασυνήθιστες προτιμήσεις σε τροφές (είδος ή υφή) που έχουν σαν αποτέλεσμα τον σημαντικό περιορισμό των προσλαμβανόμενων τροφών3 .
Όταν η πρόσληψη τροφής από το στόμα καθυστερήσει λόγω ιατρικών λόγων πέρα από μια κρίσιμη περίοδο η απόκτηση των ικανοτήτων σίτισης (μάσηση, κατάποση) μπορεί να αποβεί δύσκολη. Αυτό συμβαίνει όταν η χρήση σωλήνα σίτισης (ρινογαστρικού ή γαστροστομίας) καθυστερήσει και ιδιαιτέρως αν το βρέφος δεν είχε προηγούμενη, έστω και λίγη, θετική εμπειρία σίτισης. Επεμβατικές διεργασίες που αφορούν τη στοματική κοιλότητα όπως η ύπαρξη ρινογαστρικού σωλήνα, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η συνεχής αναρρόφηση εκκρίσεων από το στοματοφάρυγγα έχουν συνδεθεί με κατοπινή αποστροφή λήψης τροφής από το στόμα.
Τα βρέφη με σιτιστικές διαταραχές που προσέρχονται στο γιατρό είναι συνήθως αυτά που η αύξησή τους υπολείπεται και λιγότερο συχνά αυτά που ο παροχέας φροντίδας (γονέας, γιαγιά, παππούς, οικιακή βοηθός) δυσκολεύεται στη σίτισή τους αλλά η αύξηση διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα.
Οι δυσλειτουργικές συμπεριφορές σίτισης μπορούν να διακριθούν σ’ αυτές που προέρχονται από την πλευρά του παροχέα φροντίδα και σ’ αυτές από την πλευρά του βρέφους/παιδιού4.
Δυσλειτουργικές συμπεριφορές σίτισης από την πλευρά του παροχέα φροντίδας
Σίτιση κατά τη διάρκεια του ύπνου: σίτιση όταν το βρέφος κοιμάται γιατί όταν είναι ξύπνιο αρνείται να λάβει ή λαμβάνει μικρή ποσότητα τροφής από το στόμα.
Σίτιση καταδίωξης: επίμονες (αλλά συχνά ανεπιτυχείς) προσπάθειες για να λάβει τροφή ένα βρέφος ή ένα παιδί παρά την άρνησή του χωρίς όμως να του εξασκείται βία.
Βίαιη σίτιση: χρήση βίας κατά τη σίτιση ενός βρέφος ή παιδιού ενάντια στη θέλησή του, πιέζοντάς το ν’ ανοίξει το στόμα του.
Μηχανιστική σίτιση: σίτιση με απόλυτη χρονική ακρίβεια ανά τακτά χρονικά διαστήματα (π.χ. κάθε 3 ώρες) παραβλέποντας την απουσία ενδείξεων πείνας (hunger cues) (πίνακας 1) και καταβολή προσπάθειας να δοθεί καθορισμένη ποσότητα τροφής στο κάθε γεύμα. Η συμπεριφορά αυτή σίτισης χαρακτηρίζεται από έλλειψη συναισθηματικής συνάφειας παροχέα φροντίδας-βρέφους ο οποίος μεταχειρίζεται το βρέφος σαν ένα άψυχο αντικείμενο όταν το ταΐζει.
Εξαρτημένη απόσπαση προσοχής κατά τη σίτιση: όλα τα γεύματα λαμβάνουν χώρα όταν αποσπάται η προσοχή του βρέφους/παιδιού το οποίο δεν δείχνει ενδιαφέρον για το φαγητό και τρώει μόνο όταν του αποσπάται η προσοχή του κατά τη σίτιση.
Παρατεινόμενα γεύματα: τα γεύματα παρατείνονται επί μακρόν (συνήθως περισσότερο από 30 λεπτά) το παιδί τρώει μικρές ποσότητες τροφής, παρ’όλα αυτά οι γονείς συνεχίζουν το γεύμα παρά την έλλειψη επιτυχίας με ή χωρίς την εκδήλωση άλλων δυσλειτουργικών συμπεριφορών απ’ αυτές που αναπτύχθηκαν παραπάνω.
Δυσλειτουργικές συμπεριφορές σίτισης από την πλευρά του βρέφους/παιδιού
Αυτές περιλαμβάνουν: i) την άρνηση αποδοχής τροφής η οποία μπορεί να είναι γενικευμένη ή επιλεκτική σε ορισμένο τρόπο σίτισης (π.χ. σε μπιμπερό, κουτάλι), σε ορισμένο παροχέα φροντίδας, σε ορισμένη υφή (π.χ. λιωμένη ή στερεά) ή είδος τροφής (π.χ. γάλα, κρέας), ii) την προσκόλληση σε ορισμένη υφή ή είδος τροφής και ii) την απουσία αυτονόμησης της σίτισης όταν φθάσει στην κατάλληλη ηλικία.
Συμπτώματα δυσλειτουργικής σίτισης
Τα συμπτώματα δυσλειτουργικής σίτισης περιλαμβάνουν: άρνηση λήψης τροφής, κατακράτηση τροφής στο στόμα χωρίς να ακολουθεί κατάποση, έμετο, αναγούλα με τη λήψη ή τη θέα τροφής, μπιμπερό ή κουταλιού (anticipatory gagging), δυσφαγία, ανησυχία, ανορεξία, επίκληση κοιλιακού άλγους.
Εκλυτικοί παράγοντες δυσλειτουργικών συμπεριφορών σίτισης
Παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε εκδήλωση δυσλειτουργικών συμπεριφορών σίτισης αποτελούν οι παρακάτω:
Ανεπαρκής αύξηση: ο παροχέας φροντίδας πιστεύει ότι η αύξηση του βρέφους/παιδιού είναι ανεπαρκής για την ηλικία του και κατaλαμβάνεται από άγχος για το μικρό μέγεθός του. Αυτή η διαπίστωση οδηγεί σ’ ένα φαύλο κύκλο στον οποίο η σίτιση και η πρόσληψη βάρους αποτελούν το κέντρο του ενδιαφέροντος στην οικία και οδηγούν τελικά σε δυσλειτουργικές συμπεριφορές σιτίσεως. Η κατάσταση αυτή μπορεί να ενισχυθεί και από τη στάση γιατρού όταν συνιστά αύξηση του όγκου ή του αριθμού των γευμάτων ανεξάρτητα αν το παιδί παρουσιάζει ενδείξεις πείνας.
Μεταβατική σίτιση: στην περίπτωση αυτή η διαταραχή της σίτισης εμφανίζεται σαν άρνηση ή μειωμένη πρόσληψη τροφής όταν αλλάζει ο τρόπος σίτισης. Π.χ. άρνηση λήψης ξένου γάλακτος όταν γίνεται μετάβαση από θηλασμό σε μπιμπερό από σίτιση με μπιμπερό σε σίτιση με κουτάλι, από πολτοποιημένες σε λιωμένες ή από λιωμένες σε στερεές τροφές.
Οργανικές παθήσεις: Στην περίπτωση αυτή η διαταραχή της σίτισης είναι αποτέλεσμα συνυπάρχουσας οργανικής πάθησης (Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, διαταραχές κατάποσης, αναπνευστική νόσος όπως βρογχοπνευμονική δυσπλασία, συγγενείς ανωμαλίες όπως λυκόστομα, λαγώχειλος, σύνδρομο Pierre Robin).
Προβληματική σχέση παροχέα φροντίδας- βρέφους/παιδιού: Στην περίπτωση αυτή ο παροχέας φροντίδας εισέρχεται στην δυσλειτουργική συμπεριφορά της μηχανιστικής σίτισης που περιγράφηκε παραπάνω αποτυγχάνοντας να αντιληφθεί πότε το παιδί πραγματικά πεινάει είτε γιατί δεν μπορεί να αντιληφθεί τα μηνύματα πείνας που αυτό εκπέμπει είτε γιατί παρουσιάζει ο ίδιος ψυχολογικές διαταραχές (κατάθλιψη, άγχος).
Μετατραυματική εμπειρία: Το παιδί έχει υποστεί μια τραυματική εμπειρία στη στοματική του κοιλότητα (βίαιη σίτιση, διασωλήνωση, επεισόδια πνιγμού, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα) η οποία επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο το βρέφος/παιδί δέχεται/αντιλαμβάνεται την τροφή και προσπαθεί να την αποφύγει.
Διερεύνηση δυσλειτουργικών διαταραχών της σίτισης
Η διερεύνηση και θεραπεία των δυσλειτουργικών διαταραχών σίτισης προϋποθέτει την παρακολούθηση από ομάδα ειδικών (παιδίατρο γαστρεντερολόγο, λογοθεραπευτή ειδικευμένο στην κατάποση, εξειδικευμένο ακτινολόγο, διαιτολόγο, ψυχολόγο). Το πρώτο μέλημα είναι να αναγνωριστούν τυχόν υπάρχουσες οργανικές παθήσεις που οδηγούν σε διαταραχές αυτές πριν αποδοθούν σε συμπεριφορικά αίτια αποκλειστικά (πίνακας 2). Στη διερεύνηση σημαντική συμβολή προσφέρουν το ιστορικό, η κλινική εξέταση από το γιατρό, η παρατήρηση της σίτισης από τον ειδικευμένο στην κατάποση λογοθεραπευτή και η συνέντευξη με εξειδικευμένο ψυχολόγο με σκοπό τη χαρτογράφηση των συμπεριφορικών δυναμικών μεταξύ παροχέα φροντίδας και παιδιού.
Από πλευράς διαγνωστικών εργαστηριακών εξετάσεων κυρίαρχη θέση κατέχει η κινηματογραφική μελέτη της κατάποσης (videofluoroscopic swallow study) για την ανίχνευση τυχόν διαταραχών κατάποσης, και κυρίως της φαρυγγικής φάσης. Η εξέταση αυτή επιτελείται από κοινού από εξειδικευμένο λογοθεραπευτή και ακτινολόγο, το παιδί τοποθετείται στη φυσιολογική θέση σίτισης και του παρέχονται τροφές από το στόμα με διαφορετική υφή. Με την εξέταση αυτή μπορεί ν΄ανιχνευθούν κλινικά μη εμφανείς διαταραχές θηλασμού και κατάποσης, ρινοφαρυγγική παλινδρόμηση, αναποτελεσματικό κλείσιμο του φάρυγγα κατά την κατάποση, πιθανή εισρόφηση. Η μελέτη μπορεί να καταγραφεί σε βίντεο και να εξεταστεί λεπτομερώς σε δεύτερη φάση.
Μία άλλη μελέτη της φαρυγγικής φάσης της κατάποσης που επιτελείται από εξειδικευμένο ωτορινολαρυγγολόγο είναι η μελέτη κατάποσης με εύκαμπτο ενδοσκόπιο. Μετά από τοπική αναισθησία των ρινικών θαλάμων ένα εύκαμπτο ρινοφαρυγγοσκόπιο εισάγεται από τη μύτη για να παρατηρηθούν η ανατομία και η λειτουργία της υπερώας, του φάρυγγα και του λάρυγγα. Στη συνέχεια παρατηρείται η λειτουργία της κατάποσης με τη χορήγηση τροφής. Με τη μέθοδο αυτή μπορεί να αξιολογηθεί η ικανότητα του βρέφους/παιδιού να καταπίνει υγρά καθώς και αν υπάρχει κίνδυνος για εισρόφηση.
Άλλες εργαστηριακές δοκιμασίες που είναι βοηθητικές στη συλλογή περισσότερων πληροφοριών είναι η πεχαμετρία-εμπεδησιομετρία, για την ανίχνευση της όξινης και μη όξινης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, το βαριούχο γεύμα για τη διερεύνηση τυχόν ανατομικών ανωμαλιών του άνω πεπτικού, γαστροσκόπηση για την ανεύρεση τυχόν φλεγμονής του βλεννογόνου, η μανομετρία για την ανίχνευση ανωμαλιών κινητικότητας του οισοφάγου και η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για την ανίχνευση βλαβών του κεντρικού νευρικού συστήματος όπως π.χ. κρανιακών νεύρων του εγκεφαλικού στελέχους και του προμήκους ή διαταραχές της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις δυσφαγίας και εισρόφησης στο σύνδρομο Arnold Chiari.
Θεραπεία
Όταν τεθεί η διάγνωση γίνεται εξήγηση στους γονείς ότι η συμπεριφορά αποφυγής της τροφής από την πλευρά του παιδιού είναι συχνά μια αντίδραση στη συμπεριφορά των γονέων ή γενικά των παροχέων φροντίδας κατά τη σίτιση που οδηγεί σ΄ένα φαύλο κύκλο δηλαδή η άρνηση τροφής από την πλευρά του παιδιού οδηγεί σε παθολογική συμπεριφορά των γονέων κατά τη σίτιση, στη συνέχεια η συμπεριφορά αυτή ενισχύεται από την άρνηση του παιδιού κ.ο.κ. Για το λόγο αυτό γίνεται προσπάθεια να μεταβιβαστεί η συμπεριφορά αποφυγής από το παιδί στους γονείς (μέθοδος μεταβίβασης της αποφυγής, avoidance transfer)4. Οι γονείς διδάσκονται να αποφεύγουν όλες τις αναγνωρίσιμες παθολογικές συμπεριφορές σίτισης, να μην δίνουν έμφαση στο βάρος, να σταματήσουν να ζυγίζουν το παιδί ανά τακτά χρονικά διαστήματα, να μην μιλούν συνέχεια για τη σίτισή του, να αποφεύγουν την ενίσχυση των παθολογικών συμπεριφορών με δωροδοκία, τιμωρία ή εξηγήσεις, να μην εκφράζουν τα συναισθήματά τους σχετικά με τη συμπεριφορά σίτισης μπροστά στο παιδί και να αποφεύγουν να επεμβαίνουν στις επιλογές τροφών του παιδιού ή στην αυτονόμησή του.
Τα γεύματα θα πρέπει να έχουν μικρή διάρκεια (να μην υπερβαίνουν τα 20 με 30 λεπτά) και αν δεν ολοκληρωθούν μέσα στο διάστημα αυτό η τροφή να αφαιρείται από το τραπέζι και να μην προσφέρεται μέχρι το επόμενο γεύμα και εφόσον το παιδί παρουσιάσει ενδείξεις πείνας. Σύμφωνα με επιστημονικές ενδείξεις η μεταγευματική αύξηση της γλυκόζης που παρατηρείται 20 με 30 λεπτά μετά το γεύμα οδηγεί σε μειωμένη αίσθηση της πείνας. Σε περίπτωση επιλεκτικής άρνησης (όπως π.χ. στις στερεές τροφές) επιτρέπεται η παλινδρόμηση στον προηγούμενο τρόπο σίτισης (π.χ. από τις στερεές στις λιωμένες) για ένα χρονικό διάστημα μέχρι ενός μηνός σε μια προσπάθεια να μειωθεί το άγχος και από τις δύο πλευρές (γονέας, παιδί). Στη συνέχεια ο προβληματικός τρόπος σίτισης (στην προκειμένη περίπτωση οι στερεές τροφές) επαναλαμβάνεται και οι γονείς διδάσκονται να προσέχουν τα μηνύματα πείνας που εκπέμπει το παιδί. Στο πρώτο σημάδι άρνησης οι γονείς σταματούν τη σίτιση κάνουν ένα μικρό διάλειμμα και ξαναπροσπαθούν. Αν η άρνηση συνεχίζεται η σίτιση σταματά. Η επανεισαγωγή της προβληματικής σίτισης μπορεί να γίνει στον παιδικό σταθμό όπου η παρουσία συνομήλικων, τους οποίους το παιδί θα δει να τρώνε μαζί του, αποτελεί έναν επιπρόσθετο ενισχυτικό παράγοντα. Οι γονείς επίσης διδάσκονται πώς να ησυχάζουν το παιδί όταν σταματάει η σίτιση πρόωρα δίνοντάς του να καταλάβει ότι όταν δεν φάει δεν θα του προσφερθεί τροφή μέχρι το επόμενο γεύμα. Τέλος ενθαρρύνεται η αυτονόμησή του στη σίτιση και προάγονται οι τροφές που μπορεί να πιάνει με τα χέρια (finger food) μετά την ηλικία των 10 μηνών. Από την άλλη πλευρά αποθαρρύνεται η πρόσβασή του σε έτοιμους χυμούς ή τροφές με χαμηλή διατροφική αξία (π.χ. είδη περιπτέρου).
Ένα άλλο βασικό πρότυπο της συμπεριφορικης αγωγής είναι ότι μια συμπεριφορά μπορεί να ενισχυθεί ή να ατονήσει ανάλογα με την αντίδραση του περιβάλλοντος στη συμπεριφορά αυτή. Πολλές φορές οι γονείς με τη συμπεριφορά τους κατά τη διάρκεια των γευμάτων μπορεί να ενισχύουν τις δυσλειτουργικές συμπεριφορές. Πιο συγκεκριμένα, μια προσπάθεια των γονέων να καλοπιάσουν το παιδί προσφέροντας του μια τροφή που του αρέσει όταν αρνηθεί την τροφή που αρχικά του προσφέρεται ή να διακόπτουν το γεύμα με την πρώτη διαμαρτυρία είναι συμπεριφορές που ενισχύουν την άρνηση τροφής από τη πλευρά του παιδιού και είναι πολύ πιθανό να επαναλαμβάνονται. Στις συμπεριφορικές θεραπείες χρησιμοποιούνται παρεμβατικές τεχνικές για να ενισχύσουν τις επιθυμητές και να εξασθενήσουν τις ανεπιθύμητες συμπεριφορές του παιδιού. Μια τεχνική που χρησιμοποιείται στη θεραπεία των ήπιων ή μεσαίου βαθμού προβλημάτων σίτισης είναι η τεχνική της διαφορικής προσοχής5. Κατά τη διάρκεια του γεύματος το παιδί λαμβάνει θετική επιβράβευση ή προσοχή για επιθυμητές σχετικά με τη σίτιση συμπεριφορές ενώ αγνοείται όταν εκδηλώνει τις ανεπιθύμητες. Η θετική επιβράβευση μπορεί να είναι ένας έπαινος από την πλευρά του παροχέα φροντίδας ή ανάλογα με το παιδί μουσική ή πρόσβαση σε τροφή που του αρέσει. Ανεπιθύμητες συμπεριφορές αποτελούν οι κρίσεις θυμού, η αποστροφή της τροφής ή το παιγνίδι με την τροφή. Οι συμπεριφορές αυτές αγνοούνται ενώ επιβάλλεται στο παιδί να παραμείνει στο τραπέζι ή στο ψηλό κάθισμα. Οι στόχοι μπορεί να τροποποιούνται καθώς η θεραπεία προχωρεί. Π.χ. στην αρχή το παιδί μπορεί να επιβραβεύεται μόνο για το ότι αφήνει την τροφή που δεν προτιμά στο πιάτο του, έπειτα όταν δέχεται να τη βάλει στο στόμα του, έπειτα όταν αρχίζει να τη λαμβάνει μόνο του και στο τέλος όταν λαμβάνει ικανοποιητική ποσότητα από την τροφή αυτή σε ορισμένο χρόνο.
Μια άλλη παρεμβατική τεχνική που εφαρμόζεται στη συμπεριφορική θεραπεία είναι αυτή της εξάλειψης. Το βασικό πρότυπο της τεχνικής αυτής είναι ότι μια συμπεριφορά τελικά θα εξαλειφθεί αν δεν ενισχύεται. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για τις περιπτώσεις σοβαρού βαθμού άρνηση λήψης τροφής και μόνο ενδονοσοκομιακά. Αφορούν βρέφη ή παιδιά που για ιατρικούς λόγους και από πολύ μικρή ηλικία δεν σιτίστηκαν με επιτυχία από το στόμα. Τα παιδιά αυτά αντιδρούν έντονα όταν τους προσφέρεται τροφή από το στόμα, φωνάζοντας, φτύνοντας την τροφή ή ακόμα προβάλλοντας φυσική αντίσταση. Όταν ο παροχέας φροντίδας σταματά τη σίτισή τους με την εκδήλωση των απορριπτικών συμπεριφορών ενεργεί σαν να τις ενισχύει, αφού ξεφεύγουν από την αρνητική γι΄αυτά στάση. Οι παρεμβατικές τεχνικές της εξάλειψης υπαγορεύουν ότι η σίτιση δεν πρέπει να σταματήσει όταν το παιδί εκδηλώσει την απορριπτική συμπεριφορά. Για το λόγο αυτό τοποθετείται το κουτάλι στο στόμα του παιδιού έστω και με μικρή ποσότητα τροφής παρά τις διαμαρτυρίες του. Τελικά όταν η συμπεριφορά διαμαρτυρίας του παιδιού δεν σταματά τη σίτιση (στην περίπτωση αυτή η συμπεριφορά διαμαρτυρίας δεν ενισχύεται), η συμπεριφορά αυτή σταματά6.
Μία άλλη σημαντική παράμετρος που διδάσκεται στους γονείς είναι πώς να ενθαρρύνουν και να στηρίζουν τα παιδιά τους σε κάθε καλή συμπεριφορά η οποία δεν σχετίζεται με τη σίτιση, πως να ενισχύουν τη σχέση μαζί τους ενώ προτρέπονται να τρώνε μαζί τους. Επίσης συνιστάται να αφήνουν τα παιδιά τους να τρώνε όσο θέλουν και ότι θέλουν, εφόσον δεν είναι τροφές χαμηλής διατροφικής αξίας, χωρίς να αναμειγνύονται. Σε παιδιά που επιδεικνύουν γενικευμένη άρνηση ή σε γονείς που έχουν δυσκολίες να βοηθήσουν ουσιαστικά τα παιδιά τους συνιστάται η συμμετοχή τους σε ομάδες διατροφής-παιγνιδιού όπου τα παιδιά παίζουν με την τροφή και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους χωρίς τη μεσολάβηση των ενηλίκων ενώ παρακολουθούνται από τους ειδικούς.
Οι οργανικές παθήσεις που προκαλούν πόνο ή δυσφορία στη σίτιση (π.χ. γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα) θα πρέπει να τύχουν αποτελεσματικής θεραπευτικής αγωγής. Στις περιπτώσεις εναλλακτικής σίτισης (π.χ. μέσω ρινογαστρικού καθετήρα ή γαστροστομίας) η σίτιση από το στόμα θα πρέπει να διατηρείται, εφόσον είναι δυνατό και μάλιστα να προηγείται της εναλλακτικής. Με τον τρόπο αυτό διαφυλάσσονται οι αισθητηριακές λειτουργίες της γεύσης και της όσφρησης και οι νευρομυϊκές ικανότητες της κατάποσης. Η σίτιση από το στόμα ευοδώνει επίσης την ανάπτυξη του λόγου. Στις περιπτώσεις σίτισης με ρινογαστρικό ή σωλήνα γαστροστομίας προτιμάται ή bolus σίτιση γιατί είναι πιο φυσιολογική όσον αφορά τη διατήρηση των κύκλων πείνας-κορεσμού και επιπλέον προσδίδει μεγαλύτερη ευελιξία στον ασθενή και την οικογένεια σε σχέση με τη συνεχή σίτιση η οποία με τη σειρά της επιλέγεται όταν υπάρχει ελαττωμένη ικανότητα κένωσης του στομάχου και μειωμένη απορροφητική ικανότητα του λεπτού εντέρου.
Πίνακας 1
Ενδείξεις πείνας στα βρέφη (hunger cues)
Πρώιμες
Πλατάγιασμα ή γλείψιμο των χειλέων
Άνοιγμα και κλείσιμο του στόματος
Πιπίλισμα των χειλέων, γλώσσας, άκρων, δακτύλων, παιγνιδιών, ρούχων
Ενεργείς
Προσπάθεια να εδραιωθούν στην αγκαλιά αυτών που το μεταφέρουν
Υιοθέτηση θέσης θηλασμού είτε λαμβάνοντας θέση ανάκλησης είτε προσπαθώντας να τραβήξουν τα ρούχα του ατόμου που τα μεταφέρει
Κινήσεις νευρικότητας ή συστροφικές (κουλούριασμα)
Χτύπημα του ατόμου που το μεταφέρει στον βραχίονα ή στο στήθος
Σοβαρή ανησυχία και γρήγορες αναπνευστικές κινήσεις
Όψιμες
Αλλόφρονη κίνηση του κεφαλιού από το ένα μέρος στο άλλο, έντονο κλάμα
Πίνακας 2
Αίτια σιτιστικών διαταραχών
Διαταραχές στην όρεξη
Ακατάλληλα προγράμματα σίτισης
Συμπληρωματική σίτιση (σίτιση μέσω ρινογαστρικού ή σωλήνα γαστροστομίας)
Μεταβολικές παθήσεις (διαταραχές κύκλου ουρίας)
Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου
Διαιτητικοί παράγοντες
Τροφική αλλεργία
Ακατάλληλες τροφές
Δυσφαγία
Ι) Ανατομικές διαμαρτίες
Μακρογλωσσία
Λαγώχειλος, λυκόστομα
Αλληλουχία Pierre Robin
Λαρυγγική σχισμή
Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο
Αγγειακός δακτύλιος
Ξένο σώμα
ΙΙ) Νευρομυϊκές παθήσεις
Προωρότης
Εγκεφαλική παράλυση
Δυσυνέργεια μυών κατάποσης
Λοίμωξη από κλωστηρίδιο αλλαντίασης (Botulism)
Μυϊκή δυστροφία
Νόσος συνεκτικού ιστού
Ψευδοαπόφραξη
Δυσλειτουργία οισοφάγου μετά από χειρουργηθέν τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο
ΙΙΙ) Φλεγμονώδεις παθήσεις
Ιογενής στοματίτις
Στοματίτιδα από Candida
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Ηωσινοφιλική οισοφαγίτις
Συστηματικές παθήσεις
Καρδιοπάθεια
Αναπνευστικές νόσοι
Συμπεριφερικά αίτια
Ανεπαρκής αλληλεπίδραση παροχέα φροντίδας-παιδιού
Αγώνας για αυτονομία από την πλευρά του παιδιού
Μετατραυματική εμπειρία στοματικής κοιλότητας
Μίζερο στο φαγητό παιδί
Βιβλιογραφία
1. Chatoor I, Ganiban J. Food refusal by infants and young children: diagnosis and treatment. Cogn Behav Pract 2003; 10:138-46.
2. Dahl M, Sundelin C. Feeding problems in an affluent society: follow-up at four years of age in children with early refusal to eat. Acta Paediatr Scand 1992; 81:575-9.
3. Matson JL. Current status of differential diagnosis for children with autism spectrum disorders. Res Dev Disabilit 2007; 28:109-18.
4. Levy Y, Levy A, Zangen T, et al. Diagnostic clues for identification of nonorganic versus organic causes of food refusal and poor feeding. JPGN 2009; 48:355-62.
5. Stark LJ, Powers Sw, Jelalian E, et al. Modifying problematic mealtime interactions of children with cystic fibrosis and their parents via behavioral parent training. J Pediatr Psychol 1994; 19:751-68.
6. Benoit D, Wang E, Zlotkin S. Discontinuation of enterostomy tube feeding by behavioral treatment in early childhood: a randomized controlled trial. J Pediatr 2000; 137:498-503.
Ο Ρόλος του Λογοθεραπευτή στην Εκτίμηση και Αντιμετώπιση των Διαταραχών Σίτισης
Κατερίνα Σδράβου, Λογοθεραπεύτρια, NDT, M.Sc. Dysphagia, Trinity University, Dublin
Παρά της κλίνης αξιολόγηση κατάποσης
Η παρά της κλίνης αξιολόγηση κατάποσης (Π.Κ.Α.Κ.) διεκπεραιώνεται συνήθως από ειδικευμένους στις διαταραχές κατάποσης λογοθεραπευτές. Παρέχει όλες εκείνες τις ενδείξεις που θα στοιχειοθετήσουν την ύπαρξη ή μη της διαταραχής κατάποσης και παίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της διαταραχής και τη διαμόρφωση της θεραπείας. Πιο συγκεκριμένα παρέχει πληροφορίες σχετικά με το στάδιο της δυσφαγίας (στοματικό ή φαρυγγικό), την ετοιμότητα του παιδιού για εργαστηριακή εκτίμηση, και την ικανότητα του παιδιού να λάβει στοματική σίτιση. Η παρά της κλίνης αξιολόγηση κατάποσης περιλαμβάνει ιστορικό σίτισης, έλεγχο αδρής κινητικότητας, στοματοκινητικό και αισθητηριακό έλεγχο, έλεγχο αντίδρασης στην απτική διέγερση, εκτίμηση κατάποσης, εκτίμηση επιπέδου εγρήγορσης κατά τη σίτιση, εκτίμηση συγχρονισμού αναπνοής/καταποσης/θηλασμού στα βρέφη.
Ιστορικό σίτισης
Παρέχονται πληροφορίες από τους φροντιστές αναφορικά με τις δυσκολίες σίτισης, τη συμπεριφορά του παιδιού κατά τη σίτιση, τη διάρκεια γεύματος, και τον τρόπο σίτισης. Οι πληροφορίες αυτές προσανατολίζουν τον κλινικό ως προς τη φύση της διαταραχής κατάποσης, καθώς και ως προς τις αντιλήψεις των φροντιστών σχετικά με τη διαταραχή.
Έλεγχος Αδρής Κινητικότητας
Κατά τον έλεγχο αδρής κινητικότητας πρέπει να εκτιμάται ο τόνος του παιδιού σε θέση ηρεμίας και κατά την κίνηση ενάντια στη βαρύτητα. Είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί εάν οι διαταραχές τόνου οφείλονται σε αναπτυξιακό έλλειμμα, σε στρες, ή σε περιβαλλοντική επίδραση (π.χ. υπερέκταση κεφαλής λόγω διασωλήνωσης). Επιπλέον, πρέπει να εκτιμάται η θέση σίτισης, καθώς αυτή μπορεί να επηρεάζει τον αναπνευστικό μηχανισμό, τον στοματοπροσωπικό έλεγχο, τον έλεγχο κατάποσης και κεφαλής.
Στοματοκινητικός και Αισθητηριακός έλεγχος
Ο στοματοπροσωπικός έλεγχος στοχεύει στην αξιολόγηση της λειτουργικότητας του στοματοπροσωπικού μηχανισμού που εμπλέκεται στη διαδικασία της κατάποσης. Η επάρκεια της κινητικότητας (ακρίβεια, εύρος, συγχρονισμός) και της ισχύος της γλώσσας, των χειλέων, της κάτω γνάθου και της μαλακής υπερώας, καθώς επίσης η αισθητικότητα της στοματικής κοιλότητας και η αντανακλαστική δραστηριότητα, αποτελούν αντικείμενα ελέγχου κατά την στοματοπροσωπική εξέταση.
Αντιδράσεις στην Απτική Διέγερση
Η εκτίμηση της φυσιολογικής ή παθολογικής παρουσίας των στοματικών αντανακλαστικών (αναζήτησης, θηλασμού, δήξεως, βήχα, εξεμέσεως, κατάποσης) είναι ενδεικτική του επιπέδου ασφάλειας και λειτουργικότητας κατά τη σίτιση. Οι διαταραχές συμπεριφοράς στο απτικό ερέθισμα (υποευαισθησία, υπερευαισθησία) δυσχεραίνουν την ικανότητα σίτισης και οφείλονται συνήθως σε ανωριμότητα νευρικού συστήματος, νευρολογικές διαταραχές, δυσάρεστες στοματοπροσωπικές εμπειρίες, και καθυστέρηση έναρξης στοματικής σίτισης.
Εκτίμηση κατάποσης
Παρατηρείται η φυσιολογία της κατάποσης κατά τη χορήγηση λεπτόρρευστων, παχύρρευστων και στερεών συστάσεων. Μερικά από τα συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν κατά την Π.Κ.Α.Κ και καταδεικνύουν διαταραχή κατάποσης, συνοψίζονται στα εξής: καθυστέρηση του αντανακλαστικού της κατάποσης ή μειωμένη ανύψωση του λάρυγγα, επαναλαμβανόμενη πνευμονία, απώλεια βάρους άγνωστης αιτιολογίας, αλλαγή χροιάς φωνής μετά την κατάποση βλωμών, βήχας πριν, κατά ή μετά την κατάποση, ξηροστομία, σιελόρροια, εμφανής δυσκολία σίτισης ή αργή επεξεργασία βλωμού, διαταραχή λειτουργικότητας της γλώσσας, αύξηση αναπνευστικής προσπάθειας, άπνοια, συχνός ερευγμός, κυάνωση και ηχηρή κατάποση.
Επίπεδο εγρήγορσης κατά τη σίτιση
Το επίπεδο εγρήγορσης του παιδιού κατά τη σίτιση μπορεί να κυμαίνεται από το «βαθύ ύπνο» έως το «κλάμα». Φυσιολογικά, το παιδί μπορεί να σιτίζεται σε επίπεδο «νύστας», «μέτριας» και «ενεργητικής εγρήγορσης». Πρέπει να εκτιμώνται αλλαγές του επιπέδου εγρήγορσης πριν, μετά και κατά τη σίτιση, εάν το επίπεδο εγρήγορσης παρεμβαίνει στη λειτουργική σίτιση και αν μπορεί το παιδί μόνο ή με βοήθεια να φτάσει στο λειτουργικό για σίτιση επίπεδο εγρήγορσης.
Εκτίμηση συγχρονισμού Αναπνοής/Καταποσης/θηλασμού
Πραγματοποιείται στα βρέφη έως 6 μηνών. Εκτιμώνται οι τρεις λειτουργίες αυτόνομα αλλά και ο συγχρονισμός των λειτουργιών κατά το θρεπτικό και μη θρεπτικό θηλασμό. Συχνές διαταραχές αποτελούν ο παρατεταμένος θηλασμός με εκδήλωση άπνοιας κατά τη σίτιση, η σύντομη διάρκεια θηλαστικών κινήσεων και η αποδιοργάνωση του θηλασμού.
Θεραπευτική Διαχείριση
Η συνεργασία της διεπιστημονικής ομάδας δυσφαγίας, αποτελεί τον καθοριστικό παράγοντα για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης. Ο σχεδιασμός της εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης στηρίζεται στα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης διαγνωστικής εκτίμησης, γεγονός που αποτελεί συνάρτηση πολλών παραγόντων. Με γνώμονα τη σταθεροποίηση και βελτίωση της ιατρικής κατάστασης, η ασφαλής και επαρκής σίτιση και ενυδάτωση του παιδιού, αποτελεί τον πρωταρχικό στόχο της διεπιστημονικής παρέμβασης. Ως εκ τούτου, η αρχική απόφαση που καλείται να λάβει η διεπιστημονική ομάδα, έγκειται στην επιλογή της κατάλληλης για το παιδί, διατροφικής οδού. Η ασφάλεια (βαθμός εισρόφησης και επίπεδο αναπνευστικής λειτουργίας) και η αποτελεσματικότητα (κέρδος βάρους, επάρκεια σίτισης και ενυδάτωσης) της σίτισης αποτελούν τους δύο καθοριστικούς παράγοντες για την επιλογή της διατροφικής οδού. Σε περιπτώσεις σοβαρών διαταραχών κατάποσης, όπου απαιτείται μακροπρόθεσμη θεραπευτική διαχείριση, προτείνεται η εφαρμογή μη στοματικής σίτισης. Διασφαλίζοντας με τον τρόπο αυτό την ασφαλή θρέψη του παιδιού, η θεραπεία στοχεύει στη βελτίωση της στοματοφαρυγγικής λειτουργίας και στην ασφαλή μετάβαση στη στοματική σίτιση.
Ο λογοθεραπευτής, σε συνεργασία με τη διεπιστημονική ομάδα, διαμορφώνει το θεραπευτικό σχεδιασμό που ανταποκρίνεται στις ανάγκες του παιδιού. Οι γνώσεις που απαιτούνται για το σχεδιασμό της εξατομικευμένης θεραπευτικής παρέμβασης αφορούν το ιατρικό ιστορικό και την παρούσα ιατρική κατάσταση, τη στοματοφαρυγγική ανατομία και φυσιολογία, και το αντιληπτικό επίπεδο του παιδιού. Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, κατά τον σχεδιασμό και την υλοποίηση του προγράμματος αποκατάστασης της δυσφαγίας, αφορούν την ποιότητα ζωής του παιδιού και τα ηθικά ζητήματα που μπορεί να προκύψουν. Ο λογοθεραπευτής είναι υπεύθυνος να εκπαιδεύσει το παιδί και τους φροντιστές στην εφαρμογή των θεραπευτικών στρατηγικών και να τους ενημερώσει για τις επιπτώσεις, σε περίπτωση που δεν τηρηθεί το θεραπευτικό πρόγραμμα. Συνήθως στην κλινική πρακτική, ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπείας, περιλαμβάνει συνδυασμό των ακόλουθων θεραπευτικών στρατηγικών.
Τροποποίηση επιπέδου εγρήγορσης
Οι τεχνικές αυτές στοχεύουν στο βέλτιστο για σίτιση, επίπεδο εγρήγορσης του παιδιού. Αυτές περιλαμβάνουν τεχνικές αφύπνισης (μη ρυθμικά κινητικά, ακουστικά, απτικά ερεθίσματα), τεχνικές ηρεμίας (ρυθμικά, ιδιοδεκτικά, εν τω βαθει ερεθίσματα), καθώς και αλλαγές των περιβαλλοντικών παραμέτρων (θερμοκρασία, φωτισμός).
Τροποποίηση τόνου
Ο φυσιολογικός τόνος χαρακτηρίζεται από ισορροπία μεταξύ εκτεινόντων και καμπτικών μυών με συνέπεια τις διαβαθμισμένες κινήσεις και την επίτευξη της σωστής θέσης σίτισης. Για την πλειονότητα των παιδιών η σωστή τοποθέτηση κατά τη σίτιση αρκεί, αλλά κάποια χρήζουν τροποποίησης τόνου πριν από τη σίτιση. Αυτό επιτυγχάνεται με διάφορες τεχνικές, όπως οι «χειρισμοί» και οι «διευκολύνσεις».
Τροποποίηση απτικών αντιδράσεων
Σε περίπτωση υπερευαισθησίας η θεραπεία προσανατολίζεται στη μείωση των δυσάρεστων εμπειριών και στην προοδευτική εφαρμογή του ερεθίσματος. Αντίθετα, σε περίπτωση υποευαισθησίας, εφαρμόζεται ποικιλία απτικών, ηχητικών, οσφρητικών και γευστικών ερεθισμάτων.
Βελτίωση στοματοκινητικού ελέγχου
Η διαταραχή λειτουργικότητας του στοματοκινητικού μηχανισμού μπορεί να οφείλεται σε υπερτονία, υποτονία, υπαισθησία, μυϊκή ασυνεργία ή αδυναμία, και σε υπερέκταση κεφαλής. Η θεραπεία περιλαμβάνει την εφαρμογή της κατάλληλης θέσης σίτισης, ενώ στην κλινική πρακτική, ο λογοθεραπευτής εφαρμόζει μία μεγάλη ποικιλία ενεργητικών και παθητικών ασκήσεων που μπορούν να επιφέρουν σημαντική βελτίωση στις ανωτέρω διαταραχές.
Τροποποίηση χαρακτηριστικών βλωμού
Αλλαγές της θερμοκρασίας, του μεγέθους, της πυκνότητας, της γεύσης και χημικής σύστασης των βλωμού, μπορούν να εφαρμοστούν σε περίπτωση εισρόφησης, υποευαισθησίας και υπερευαισθησίας.
Τροποποίηση τρόπου χορήγησης τροφής
Αντισταθμιστικές στρατηγικές όπως, ο έλεγχος του ρυθμού σίτισης, η αλλαγή μεγέθους και σχήματος του κουταλιού και της θηλής, μπορούν να μειώσουν ή και να εξαλείψουν την εισρόφηση του βλωμού.
Τροποποίηση θέσης σίτισης
Η ιδανική θέση σίτισης επιτρέπει την ευθυγράμμιση κεφαλής, τραχήλου και κορμού, το καμπτικό πρότυπο, τη συμμετρία της ωμικής ζώνης και την κάμψη των ισχίων. Ανάλογα με τις ανάγκες του παιδιού, κάποιες φορές κρίνεται σκόπιμη η τροποποίηση της θέσης σίτισης και κεφαλής, προκειμένου να βελτιωθεί η αναπνευστική λειτουργία και η ασφάλεια σίτισης.
Θεραπευτική διαχείριση εισρόφησης
Η εισρόφηση βλωμού στον αεραγωγό μπορεί να εκδηλωθεί πριν, κατά ή μετά την κατάποση και αποτελεί την πιο επιβλαβή συνέπεια των διαταραχών κατάποσης. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής τεχνικής για την αποφυγή της εισρόφησης γίνεται με γνώμονα την αιτιολογία της εισρόφησης.
Θεραπευτική διαχείριση μειωμένης αντοχής – κόπωσης
Η αύξηση της ροής υγρών κατά την έναρξη του γεύματος στα βρέφη, η τροποποίηση του προγράμματος σίτισης, τα συμπληρώματα διατροφής σε συνεργασία με διατροφολόγο, η αναπνευστική υποστήριξη κατά τη σίτιση, ο έλεγχο ρυθμού και οι αναπνευστικές ασκήσεις, αποτελούν τεχνικές οι οποίες μπορούν να εφαρμοστούν σε περιπτώσεις κόπωσης κατά τη σίτιση.
Ειδικές Κατηγορίες Νόσων και Παθήσεων
Εγκεφαλική Παράλυση
Η εγκεφαλική παράλυση αποτελεί την πιο συχνή αιτία παιδιατρικής δυσφαγίας. Οι διαταραχές του στοματικού σταδίου της κατάποσης αποτελούν κοινό γνώρισμα στην ΕΠ, με κύρια ευρήματα την παραμονή αρχέγονων αντανακλαστικών και την στοματοκινητική διαταραχή. Μεγάλη είναι η συχνότητα των διαταραχών φαρυγγικού σταδίου, καθώς παρατηρείται σιωπηρή εισρόφηση σε άνω του 50% των παιδιών με ΕΠ, λόγω μειωμένης φαρυγγικής κινητικότητας και καθυστέρησης αντανακλαστικού κατάποσης. Μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 271 παιδιά με ΕΠ κατέδειξε πως 89% των παιδιών χρειαζόταν βοήθεια κατά τη σίτιση, 56% παρουσίαζε επεισόδια πνιγμονής κατά τη σίτιση, 28% κατανάλωνε τρεις ώρες ημερησίως για σίτιση, ενώ στο 64% των παιδιών δεν πραγματοποιήθηκε ποτέ εκτίμηση κατάποσης (Sullivan et al., 2000).
Προωρότητα
Τα νεογνά που γεννιούνται πρόωρα χαρακτηρίζονται από μειωμένο στοματοπροσωπικό μυϊκό όγκο και συντονισμό, μειωμένο έλεγχο θέσης αυχενικής μοίρας, μειωμένο συγχρονισμό θηλασμού/αναπνοής/κατάποσης, και μειωμένο επίπεδο εγρήγορσης. Συνεπώς, συχνά παρατηρούνται μεγάλης διάρκειας γεύματα, ανεπαρκής πρόσληψη τροφής, μειωμένη αντοχή, εισρόφηση, άπνοια, πτώση κορεσμού, και βραδυκαρδία κατά τη σίτιση. Τα συμπτώματα αυτά εντείνονται όταν συνυπάρχει σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και βρογχοπνευμονική δυσπλασία. Αλλαγές στην ανάπτυξη, την ωριμότητα και την εμπειρία οδηγούν στην προοδευτική απόκτηση των δεξιοτήτων που απαιτούνται κατά τη σίτιση. Παράγοντες ετοιμότητας στοματικής σίτισης είναι η συμπλήρωση 32 εβδομάδων, η σταθερή ιατρική κατάσταση, το ρυθμικό και σταθερό πρότυπο μη-θρεπτικού θηλασμού, το ικανοποιητικό επίπεδο εγρήγορσης και η ομαλή καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία.
Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση
Η μειωμένη λαρυγγοφαρυγγική αισθητικότητα, η αυξημένη συχνότητα σιωπηρής εισρόφησης, αναπνευστικών λοιμώξεων και άπνοιας, η άρνηση σίτισης και η αποτυχία ανάπτυξης αποτελούν τις βασικές επιπτώσεις της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στα παιδιά. Σε περίπτωση συνύπαρξης με διαταραχές στοματοφαρυγγικού σταδίου, ο λογοθεραπευτής σε συνεργασία με τον γαστρεντερολόγο, διαμορφώνουν ένα θεραπευτικό πρόγραμμα που στοχεύει στη βελτίωση στοματοφαρυγγικής λειτουργίας και στη μείωση της παλινδρόμησης.
Σύνδρομα
Οι κλινικές οντότητες που χαρακτηρίζονται ως σύνδρομα, συχνά περιλαμβάνουν κλινικά ευρήματα που σχετίζονται με διαταραχές κατάποσης. Στα ευρήματα αυτά περιλαμβάνονται η διαταραχή του εγκεφαλικού στελέχους, η υπερωιοφαρυγγική δυσλειτουργία, η γαστροοισοφαγική παλινρόμηση, η δυσκοιλιότητα, οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, οι περιοδοντικές διαταραχές, η μειωμένη ή αυξημένη παραγωγή σιέλου και η υποτονία. Η συνοσηρότητα συγγενούς καρδιοπάθειας σε παιδιά με σύνδρομα δυσχεραίνει τις διαταραχές κατάποσης, με συνέπεια αυξημένη συχνότητα εισροφήσεων, και μειωμένη αντοχή κατά τη σίτισης.
Βιβλιογραφία
Arvedson JC, Brodsky L. (2002). Pediatric swallowing and feeding assessment and management, 2nd ed. Albany, New York: Singular
Blake, K. D., Hartshorne, T.S. Lawand, C. Dailor, N. Thelin, J. W. (2008). Cranial Nerve Manifestations in CHARGE Syndrome. American Journal of Medical Genetics Part A, 146A, 585–592.
Clement W, El-Hakim H, Phillipos E, Cote J. (2008). Unilateral vocal cord paralysis following patent ductus arteriosus ligation in extremely low-birth-weight infants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 134, 28–33.
Cooper-Brown L, Copeland S, Dailey S, et al. (2008). Feeding and swallowing dysfunction in genetic syndromes. Dev Disabilities Res Rev, 14, 147–157.
Davis D, Davis S, Cotman K, et al. (2008). Feeding difficulties and growth delay in children with hypoplastic left heart syndrome versus d-Transposition of the great arteries. Pediatr Cardiol, 29, 328–333.
Dobbelsteyn, C., Marche, D. M., Blake, K. Rashid, M. (2005). Early Oral Sensory Experiences and Feeding Development in Children with CHARGE Syndrome: A Report of Five Cases. Dysphagia, 20, 89–100.
Evans AD, Rahbar R, Rogers GF, Mulliken JB, Volk MS. (20060. Robin sequence: a retrospective review of 115 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 70:973–980.
Hill, A. S. (2005). The Effects of Nonnutritive Sucking and Oral Support on the Feeding Efficiency of Preterm Infants. Newborn and Infant Nursing Reviews, 5 (3), 133–141.
Garcez LW, Giugliani ER. (2005). Population-based study on the practice of breastfeeding in children born with cleft lip and palate. Cleft
Palate-Craniofac J, 42:687–692.
Glenny AM, Hooper L, Shaw WC, et al. (2004). Feeding interventions for growth and development in infants with cleft lip, cleft palate or cleft lip and palate. Cochrane Database of Systemic Reviews. New York: Wiley.
Miller, C. K. (2009). Updates on pediatric feeding and swallowing problems. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 17, 194–199.
Mizuno K, Nishida Y, Taki M, et al. (2007). Infants with bronchopulmonary dysplasia suckle with weak pressures to maintain breathing during feeding. Pediatrics, 120, 1035–1042.
Ortiz Monasterio F, Molina F, Berlanga F, et al. (2004). Swallowing disorders in Pierre Robin sequence: its correction by distraction. J Craniofac Surg, 15:934–941.
Prasse, J. E. & Kikano, G. E. (2009). An Overview of Pediatric Dysphagia. Clinical Pediatrics, 48 (3), 247-251.
Poore M, Barlow S, Wang J, et al. (2008). Respiratory treatment history predicts suck pattern stability in preterm infants. J Neonatal Nurs, 14, 185–192.
Sterling ES. (1992). Oral and dental considerations in Down syndrome. In: Lott IT, McCoy EE, editors. Down syndrome: advances in medical care. New York: Wiley-Liss.
Van Dyke DC, Peterson LL, Hoffman MN. (1990). Problems in feeding. In: Van Dyke DC, Lang DJ, Heide F, van Duyne S, Soucek J, editors. Clinical perspectives in the management of Down syndrome. New York: Springer-Verlag. pp 102–106.
Wolf L, Glass R. (1992). Feeding and swallowing disorders in infancy: assessment and management. San Antonio, Texas: Therapy Skill Builders.
Wagener S, Rayatt SS, Tatman AJ, et al. (2003). Management of infants with Pierre Robin sequence. Cleft Palate-Craniofac J, 40, 179–185.
www.asha.org/about/publications/leader-online/archives/2006/061017CHARGE syndrome. The ASHA Leader, 11(14), 6-7. (2006, Oct. 17).
Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΙΤΙΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ: ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΒΙΝΤΕΟΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ
VIDEOFLUOROSCOPY OF SWALLOWING (VFS)
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΙΤΙΣΗΣ
Η δυσφαγία ή διαταραχή κατάποσης αποτελεί δορυφορική παθολογία πολλών νοσολογικών οντοτήτων και διαταραχών, είναι δε μάλλον ένα σύμπτωμα ή σύνδρομο και όχι μια συγκεκριμένη νόσος. Ίσως γι αυτόν ακριβώς τον λόγο δεν τυγχάνει της προσοχής συγκεκριμένης ιατρικής ειδικότητας, αλλά απαντάται ως πρόβλημα σε πολλές από αυτές.
Η δυσφαγία στην παιδική ηλικία μπορεί να οφείλεται :
• σε νευρολογική νόσο (εκφυλιστική, αγγειακή, νεοπλασματική, μεταβολική)
• σε νεοπλασματική νόσο (όγκοι στοματικής κοιλότητος , λάρυγγος, οισοφάγου)
• σε συγγενείς ανωμαλίες (λάρυγγα, φάρυγγα, οισοφάγου, στοματικής κοιλότητος)
• σε ψυχολογικές διαταραχές και διαταραχές συμπεριφοράς
Γι αυτήν ακριβώς την πολύπλευρη αιτιολογία της , η μελέτη και η αντιμετώπιση των διαταραχών της κατάποσης και σίτισης (swallowing and feeding disorders) απαιτεί την εμπλοκή πολλών επιστημονικών ειδικοτήτων ιατρικών και μη.
Η διερεύνηση των διαταραχών της σίτισης και της κατάποσης περιλαμβάνει την προσέγγιση του ιστορικού της κυρίας νόσου και των δευτερευόντων συστηματικών αλληλεπιδράσεων της και μια κλινική εξέταση προσανατολισμένη στην εντόπιση στοιχείων καθοδηγητικών για την διάγνωση και την αποκατάσταση της διαταραχής.
Τα παρακλινικά μέσα μελέτης των διαταραχών της σίτισης είναι πολλά και σκοπό έχουν να προσφέρουν πληροφορίες στατιστικά σημαντικές για την με αποδείξεις (Evidence Based) διαχείριση των διαταραχών της σίτισης.
Κύρια παρακλινικά μέσα είναι :
• H Οισοφαγογραφία
• Το Βαριούχο γεύμα
• Η Υπερηχοτομογραφία
• Η Βιντεοακτινοσκόπηση της κατάποσης (ΒΑ, VFS)
• H Ενδοσκόπηση της κατάποσης (ΕΣΚ, Functional Endoscopic Evaluation of Swallowing)
• Η Οξυμετρία
• Η Μανομετρία του οισοφάγου
• Η Phμετρία του οισοφάγου
και σε εξειδικευμένες περιπτώσεις
• Ηλεκτρομυογραφία μυών της κατάποσης
• Μανομετρία φάρυγγα και στοματικής κοιλότητας
Στα απεικονιστικά μέσα διερεύνησης των διαταραχών της σίτισης η βιντεοακτινοσκόπηση της κατάποσης (ΒΑ) κατέχει κεντρικό ρόλο, τόσο στην ηλικιακή ομάδα των ενηλίκων όσο και στην παιδιατρική ομάδα. Ο ρόλος της οισοφαγογραφίας είναι στην απεικόνιση των ανατομικών βλαβών όπως:
• Συγγενείς ανατομικές βλάβες
o Διαφράγματα
o Πίεση από έκτοπα αγγεία τραχήλου
o Πίεση ή διήθηση από όγκους και χωροκατακτητικές βλάβες του μεσοθωρακίου
o Εκκολπώματα
o Επίκτητες στενώσεις (πχ από οισοφαγίτιδα)
o Τραχειο-οισοφαγικά συρίγγια ή ατρησίες οισοφάγου
o Διαφραγματοκήλη
• Επίκτητες ανατομικές βλάβες
o Καυστικές στενώσεις
o Χημικές στενώσεις (οισοφαγίτιδα)
o Ιατρογενείς στενώσεις από επεμβάσεις διόρθωσης διαφραγματοκήλης ή ατρησίας οισοφάγου
Το Βαριούχο γεύμα παρέχει λειτουργικές και ανατομικές πληροφορίες του στομάχου και του οισοφάγου για:
• Συγγενείς ατρησία και συστροφή
• Αναστροφή και διαταραχές ανάρτησης του στομάχου
Η Υπερηχοτομογραφία δίνει πληροφορίες για πλήθος ανατομικές και λειτουργικές βλάβες πο οδηγούν σε διαταραχές της σίτισης όπως:
• Πυλωρική στένωση νεογνών
• Σοβαρή Γαστροοισοφαγική ανάρροια
• Αναστροφή σπλάχνων και πίεση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου
Στην παρούσα εισήγηση θα δοθεί ιδιαίτερος χρόνος για ανάπτυξη της μεθόδου της ΒΑ της κατάποσης, διότι αποτελεί μια μέθοδο λειτουργικής διερεύνησης της στοματοφαρυγγικής ενότητας της κατάποσης και σίτισης και είναι λιγότερο εφαρμοσμένη στην κλινική πράξη της χώρας μας.
Η συμβολή της συνίσταται στην απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο της κινητικής συμπεριφοράς των βλωμών από το στόμα έως τον στόμαχο, την καταγραφή τους και τη μελέτη τους. Η μελέτη των πληροφοριών και των παρατηρήσεων κατά την ΒΑ παρέχει κομβικές και σημαντικές πληροφορίες φυσιολογίας και παθοφυσιολογίας , οι οποίες μπορεί να αποτελέσουν βάση για την εξειδικευμένη αντιμετώπιση των διαταραχών της προώθησης των βλωμών.
Η βιντεοακτινοσκοπική μελέτη αποτελεί στην ουσία μια εξειδικευμένη εξέλιξη της ακτινολογικής οισοφαγογραφίας με την προσθήκη ιδιαίτερης ανάλυσης των διαταραχών κατά το στοματοφαρυγγικό στάδιο, χωρίς βέβαια να παραλείπεται η μελέτη της ανατομίας και της λειτουργικότητας του οισοφάγου. Η μελέτη της ανατομίας του στομάχου δεν αποτελεί στοιχείο της ΒΑ , καθώς αυτή διερευνάται ανατομικά κυρίως με την γαστροσκόπηση. Φυσικά η μελέτη του λεπτού και του παχέος εντέρου εμπίπτουν στις περιπτώσεις διαταραχών της πέψης και όχι της σίτισης ή της κατάποσης.
Η μελέτη της ΒΑ γίνεται από ακτινολόγο και λογοθεραπευτή εξειδικευμένους στην παρατήρηση των χρονικών αλληλουχιών της κατάποσης και γνώστες του ιστορικού και των κλινικών στοιχείων της περίπτωσης.
ΠΡΟΤΥΠΑ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΓΙΑ ΒΑ
Καθώς η ΒΑ εμπεριέχει την έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία , είναι αυτονόητο ότι πρέπει να αιτιολογείται απόλυτα η κάθε παραπομπή, μέσω μιας εξειδικευμένης κλινικής εξέτασης , από την οποία θα τίθενται συγκεκριμένα ερωτήματα προς απάντηση από την ΒΑ.
Η κλινική εξέταση είναι έργο λογοθεραπευτή ή λογοπαθολόγου εξειδικευμένου στην δυσφαγία και ειδικότερα στην παιδιατρική δυσφαγία και διαταραχές σίτισης. Τετοιες γνώσεις δεν προσφέρονται στη χώρα μας από την θεσμοθετημένη ανώτατη εκπαίδευση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής η Ένωση Αμερικανών Λογοπαθολόγων (Αmerican Speech-Language-HearingAssociation-ASHA), έχει θεσπίσει πιστοποίηση των μελών της στο πεδίο της δυσφαγίας μέσω εξειδικευμένων μεταπτυχιακών προγραμμάτων και εξετάσεων.
Στη χώρα μας η μελέτη και η αντιμετώπιση της δυσφαγίας και ειδικότερα τη παιδιατρικής, παραμένει σε επίπεδο αρχικής ανάπτυξης, καθώς μέχρι τώρα δεν υπήρχε εξειδίκευση ή εμπειρία στο συγκεκριμένο πεδίο από επιστήμονες εμπλεκόμενους στην διαδικασία.
Έχει τεκμηριωθεί ότι ακόμη και μια εξειδικευμένη κλινική εξέταση από έμπειρο λογοθεραπευτή-λογοπαθολόγο, μπορεί να μην ανιχνεύσει ήπια κλινικά σημεία εισρόφησης ή εισχώρησης βλωμών στην αναπνευστική οδό. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην μικρή βαρύτητα των κλινικών αυτών σημείων. Επιπρόσθετα, η απουσία κλινικών σημείων αντανακλαστικής αισθητικής αντίδρασης σε εισχώρηση ή εισρόφηση όπως ο βήχας (σιωπηλή εισρόφηση-silent aspiration) , οδηγεί σε λανθασμένη διάγνωση ασφαλούς κατάποσης.
Ακόμη όμως και σε κλινική υποψία εισρόφησης, η κλινική μελέτη για αποκάλυψη του παθοφυσιολογικού μηχανισμού της, χρειάζεται αντικειμενικές πληροφορίες από την ΒΑ. Να σημειωθεί ότι και η ενδοσκόπηση της κατάποσης παρέχει πληροφορίες για τον τύπο της εισρόφησης, μειονεκτεί όμως ως προς την παροχή πληροφοριών για την στοματική μεταφορά του βλωμού και τον συγχρονισμό των Λειτουργικών Ενοτήτων της κατάποσης.
Η ΒΑ λοιπόν χρειάζεται:
• Σε κάθε κλινική υπόνοια διαταραχής στην στοματοφαρυγγική ή οισοφαγική φάση της κατάποσης
• Οταν οι πληροφορίες από την ΒΑ θα χρησιμεύσουν για τροποποίηση σίτισης και θεραπευτικές ή αντιρροπιστικές παρεμβάσεις
Η ΒΑ δεν είναι απαραίτητη:
• Oταν η διαταραχή αφορά αποκλειστικά τη στοματική φάση
(προσοχή, απαιτείται σαφής κλινικός αποκλεισμός φαρυγγικών διαταραχών)
• Oταν το παιδί δεν πρόκειται να ωφεληθεί από τις πληροφορίες της ΒΑ
( πχ νόσοι με αναμενόμενη επιδείνωση χωρίς δυνατότητα παρέμβασης)
• Όταν η διαταραχή σίτισης είναι μέρος διαταραχής συμπεριφοράς και όχι φυσιολογίας (προσοχή διότι είναι δυνατόν να προκαλείται από λανθάνουσα διαταραχή φυσιολογίας)
Συνοπτικά λοιπόν οι Γενικές Ενδείξεις για παραπομπή σε ΒΑ είναι:
1. Η Διερεύνηση της ανατομίας του φάρυγγα και του οισοφάγου
2. Η Διερεύνηση των διαταραχών της φαρυγγικής και οισοφαγικής προώθησης του βλωμού οι οποίες προκαλούν εισροφήσεις ή ανεπάρκεια στην σίτιση.
3. Ο καθορισμός της θεραπευτικής παρέμβασης για την αποφυγή εισρόφησης και για την ενίσχυση της αποτελεσματικότητας της σίτισης
Οι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη για την παραπομπή σε ΒΑ σχετίζονται:
1. Με τη φύση της εξέτασης
• Απαντήσεις σε κλινικά ερωτήματα
• Χρησιμότητα των πληροφοριών
• Κρισιμότητα των πληροφοριών
2. Με το ίδιο το παιδί
• Ικανότητα συμμετοχής στην εξέταση
• Ικανότητα προσαρμογής και εκτέλεσης θεραπευτικών ή αντιρροπιστικών παρεμβάσεων
Για να παραπέμψουμε λοιπόν ένα παιδί σε ΒΑ πρέπει να έχουμε εξασφαλίσει:
• την ικανότητα αυτόνομης κατάποσης
• Ένα ικανοποιητικό επίπεδο εγρήγορσης για συμμετοχή
• Την ικανότητα λήψης επαρκούς ποσότητας τροφής σε εύλογο χρόνο
• Την σταθερή κατάσταση των ζωτικών του σημείων
Υπάρχουν κάποιες ειδικές κατηγορίες παιδιών που πρέπει να τύχουν εξειδικευμένης μεταχείρισης όσον αφορά την παραπομπή τους σε ΒΑ. Αυτές είναι:
• Παιδιά που δεν έχουν σιτισθεί ποτέ από το στόμα, ή παιδιά με πολύ περιορισμένη εμπειρία στοματικής σίτισης.
Αυτά τα παιδιά πρέπει να προετοιμασθούν για ικανό χρονικό διάστημα με ερεθίσματα γεύσεων ή/και τροφής και
Να εκτιμηθεί στην πορεία η προθυμία τους για σίτιση από το στόμα έτσι ώστε οι πληροφορίες της ΒΑ να χρησιμεύσουν για έναρξη στοματικής σίτισης ή αύξηση της ποσότητας της
• Παιδιά με γαστροστομία (PEG) ή ρινογαστρικό-στοματογαστρικό ή νηστιδικό καθετήρα σίτισης
Ο σκοπός εδώ είναι να χρησιμοποιηθούν οι πληροφορίες της ΒΑ για την έναρξη απογαλακτισμού από την σίτιση με σωλήνα, όταν η περιοδική κλινική εξέταση επισημαίνει σημεία βελτίωσης της κατάποσης
• Παιδιά υπό φαρμακευτική αγωγή η οποία μπορεί να επηρεάζει το επίπεδο εγρήγορσης για συμμετοχή στην εξέταση
Τα παιδιά αυτά πρέπει να προγραμματίζονται για ΒΑ σε χρονική στιγμή κατά την οποία ελαχιστοποιείται αυτή η επίδραση.
Τέλος πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι με ένα μη συνεργάσιμο παιδί , οι πληροφορίες από την ΒΑ και ειδικότερα οι παθολογικές παρατηρήσεις, δεν έχουν την στατιστικά σημαντική ακρίβεια για να χρησιμοποιηθούν στην διαχείριση της δυσφαγίας. Το κλάμα κατά την εξέταση διαταράσσει την ισορροπημένη αλληλεπίδραση μεταξύ αναπνοής και κατάποσης, η οποία είναι ένα από τα βασικότερα στοιχεία φυσιολογίας για την ασφαλή κατάποση.
Διαγραμματικά , μπορούμε να ομαδοποιήσουμε τις ενδείξεις παραπομπής σε ΒΑ σε δύο βασικές κατηγορίες περιστατικών και στις αλληλοεπικαλύψεις τους:
1. ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ
2. ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΝΟΣΟΥΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΔΥΣΦΑΓΙΑ, ΧΩΡΙΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ
Δηλαδή αυτό σημαίνει ότι ακόμη κι αν δεν υπάρχουν προφανή κλινικά σημεία δυσφαγίας, η ένταξη και μόνον ενός παιδιού σε νοσολογική ομάδα υψηλού κινδύνου για δυσφαγία (πχ εγκεφαλική παράλυση), πρέπει να θέτει την ένδειξη για παραπομπή σε ΒΑ.
ΤΕΧΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ
Όπως προαναφέρθηκε η μέθοδος είναι ακτινοσκοπική και γι αυτό το παιδί πρέπει να τοποθετηθεί σε πλάγια προβολική θέση σε ένα ακτινοσκοπικό συγκρότημα. Για το σκοπό αυτό ενδείκνυται η τήρηση της κατάλληλης θέσης του σώματος. Η θέση αυτή συνοψίζεται σε κάθετη η ελαφρά κατακεκλιμενη θέση της ράχης και του τραχήλου, και κάμψη έως 90 μοίρες στα ισχία και τα γόνατα. Για τα βρέφη (6-12 μηνών) ένα ανακλινόμενο καθισματάκι αυτοκινήτου αποτελεί την εύκολη και πρακτική λύση, ενώ για νήπια και μικρά παιδιά καθίσματα ανάλογου τύπου είναι κατάλληλα για την επίτευξη αυτής της θέσης (εικ.1). Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να καθίσουν σε ειδικό στήριγμα στο ακτινοσκοπικό τραπέζι. Για παιδιά με προβλήματα διατήρησης σωματικής θέσης, όπως σπαστικότητα και χαλαρή παράλυση, πρέπει να συζητείται ο τρόπος αποτελεσματικής στήριξης για την ΒΑ. Σ αυτές τις περιπτώσεις εξατομικευμένα τροχήλατα καθίσματα προσφέρουν την λύση. Ιδιαίτερη πρόνοια πρέπει να λαμβάνεται για την ύπαρξη τρόπων καθήλωσης του κορμού και της κεφαλής, χωρίς την εφαρμογή ασυνήθιστης ενεργητικής πίεσης (πχ κατάλληλα γωνιακά υποστηρίγματα και σταθεροποιητικά προσκέφαλα).
Η κατακεκλιμενη θέση εξέτασης δεν εφαρμόζεται.
Σε ενδεικτικές περιπτώσεις χρειάζεται η ακτινοσκόπηση και σε προσθιοπίσθια (κατά μέτωπο) προβολή, όπως για την εκτίμηση της συμμετρίας της σύσπασης του φάρυγγα και των υπολειμμάτων στην στοματική κοιλότητα ή τον φάρυγγα.
Η διαδικασία ακτινοσκόπησης καταγράφεται σε αναλογικό (κασέτα VHS ) ή ψηφιακό (DVD) μέσο για αναπαραγωγή και μελέτη με ρυθμό τουλάχιστον 25 εικόνες στο δευτερόλεπτο. Το σύστημα καταγραφής πρέπει απαραίτητα να διαθέτει προώθηση της ταινίας σε βήμα καρέ και αργή κίνηση για μελέτη της αλληλοδιαδοχής των κινητικών γεγονότων της κατάποσης τα οποία μπορεί να διατρέχουν σε χρόνο 500 msec από την έναρξη μεταφοράς στο στόμα ως το ρινοφαρυγγικό τμήμα.
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΒΛΩΜΩΝ
Η επιλογή των βλωμών που θα χορηγηθούν εξαρτάται βέβαια από το επίπεδο ανάπτυξης της σίτισης. Μπορεί να χορηγηθεί βλωμός από θήλαστρο , ποτήρι, καλαμάκι ή κουτάλι.
Οι παράμετροι των βλωμών που χορηγούνται αφορούν το ιξώδες , την ποσότητα και την υφή, την θερμοκρασία και τον ρυθμό χορήγησης. Ειδικότερα στην παιδική ηλικία η προσφορά βλωμών με βάριο πρέπει να επιλέγεται έτσι ώστε να είναι οικείοι σε γεύση ή οσμή, με τον απώτερο σκοπό να καταστεί όσο πιο “τυπική” και οικεία η διαδικασία της λήψης από το εξεταζόμενο νεογνό , βρέφος ή παιδί.
Βασικοί βλωμοί για μελέτη-ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα- είναι πάντοτε :
• Λεπτόρρευστο υγρό
• Κρεμώδης βλωμός
• Παχύρευστος βλωμός γιαουρτιού
• Παχύρευστος βλωμός πουρέ
• Στερεός βλωμός για μάσηση (μπισκότο ή γλύκισμα)
Το παραπάνω πρωτόκολλο είναι απαραίτητο να προσαρμόζεται στα κλινικά δεδομένα και τα ερωτήματα που αυτά θέτουν για απάντηση. Πχ αν υπάρχει σαφής συσχέτιση της διαταραχής με συγκεκριμένη ποσότητα η τρόπο χορήγησης αυτή μελετάται οπωσδήποτε. Η ποσότητα των χορηγούμενων βλωμών επίσης προσαρμόζεται στις παρατηρήσεις και τις πληροφορίες της εξέτασης. Πχ αν παρατηρείται εισρόφηση σε ποσότητα 3 ml λεπτόρρευστων υγρών, δεν συνεχίζεται η χορήγηση μεγαλύτερης ποσότητας από την ίδια σύσταση και με τον ίδιο τρόπο χορήγησης, αλλά εξετάζεται τροποποίηση των παραπάνω χαρακτηριστικών για να αποφευχθεί περαιτέρω εισρόφηση.
Η προσθήκη σκόνης θειικού βαρίου στα δείγματα τροφών γίνεται με προσοχή έτσι ώστε να μην αλλοιώνονται τα χαρακτηριστικά του ιξώδους και της συνεκτικότητας των βλωμών.
Με αυτό τον τρόπο τα στατιστικά δείγματα των βλωμών προσομοιάζουν όσο γίνεται στους τύπους των βλωμών με τους οποίους σχεδιάζεται να ενυδατωθεί ή να σιτισθεί το παιδί με ασφάλεια και επάρκεια.
Εναλλακτικά αντί για θειικό βάριο μπορεί να χορηγηθεί για ανάμιξη υδροδιαλυτό ιωδιούχο σκιαγραφικό. Η επιλογή αυτού του τύπου σκιαγραφικού μπορεί να εξετασθεί στις περιπτώσεις μεγάλης δυσκοιλιότητας του παιδιού ( το θειικό βάριο την επιδεινώνει) και σε περιπτώσεις που το παιδί αρνείται την αλλοίωση του χρωματισμού του τροφικού δείγματος από το θειικό βάριο. Τα ιωδιούχα όμως σκιαγραφικά έχουν πολύ υψηλότερο κόστος και η γεύση τους αλλοιώνει την γεύση του τροφικού δείγματος. Επίσης είναι υπεροσμωτικά και σε εισρόφηση μεγάλης ποσότητος τους είναι δυνατόν να προκληθεί ωσμωτική συγκέντρωση υγρών στους χώρους ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων.
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΒΑ
Οι παρατηρητές της ΒΑ είναι τυπικά ο Ακτινολόγος και ο Λογοθεραπευτής ή Λογοπαθολόγος. Και οι δύο πρέπει να έχουν αξιόλογη εμπειρία στην μέθοδο και την συνεργασία μεταξύ τους, ώστε να μπορούν να επικοινωνούν με τους ίδιους όρους όσον αφορά την διαδικασία.
Οι βασικές παρατηρήσεις της ΒΑ αναλύονται ανά λειτουργική μονάδα και κωδικοποιούνται. Ακολουθεί η παρακάτω αλγοριθμική αλληλουχία καταγραφής και μελέτης:
1. Καταγραφή των παθοφυσιολογικών δεδομένων κίνησης και πίεσης βλωμού στη βάση των Λειτουργικών Ενοτήτων της κατάποσης
2. Εξαγωγή συμπερασμάτων για την αλληλεπίδραση των Λειτουργικών Ενοτήτων
3. Αποφάσεις για τροποποιήσεις χαρακτηριστικών του βλωμού, του τρόπου χορήγησης και της θέσης του σώματος
4. Εφαρμογή αντιρροπιστικών τροποποιήσεων
5. Αποφάσεις για θεραπευτικές κινητικές ασκήσεις ή αισθητηριακές παρεμβάσεις σε βάθος χρόνου
6. Ορισμός περιόδου επανεξέτασης με ΒΑ ή άλλη μέθοδο για έλεγχο απόδοσης της θεραπευτικής παρέμβασης.
Οι Λειτουργικές Ενότητες της προώθησης του βλωμού (εικ.2) έχουν κωδικοποιηθεί διεθνώς ως:
1. Προπαρασκευής του βλωμού . Περιλαμβάνει τις εξής επιμέρους παραμέτρους:
• Ενοποίηση του βλωμού ή διασπορά στην στοματική κοιλότητα
• Θέση του βλωμού πριν την έναρξη μεταφοράς του στο φάρυγγα
• Συγκράτηση του βλωμού πριν την προώθηση ή πρώιμη – ακούσια διαφυγή βλωμού προς τον φάρυγγα (εικ.3)
2. Στοματικής προώθησης του βλωμού , με τις παρακάτω μελετώμενες παραμέτρους:
• Ενιαία ή τμηματική προώθηση του βλωμού (εικ.4)
• Επαφή της γλώσσας με την σκληρή υπερώα
• Ύπαρξη ρινικής ανάρροιας
• Παραμονή υπολειμμάτων στην στοματική κοιλότητα και συνειδητοποίηση αυτών.
3. Κίνηση της Επιγλωττίδας
• Έγκαιρη κατάσπαση κατά την δίοδο του βλωμού
4. Προστασία Αεροφόρων Οδών. Κίνηση Υοειδούς και Λάρυγγα, με τις εξής παραμέτρους:
• Έγκαιρη ή καθυστερημένη έκλυση φαρυγγικού αντανακλαστικού (εικ.5)
• Σύγκλειση και Ανύψωση λάρυγγα
• Παρατήρηση Εισχώρησης ή Εισρόφησης στο Λάρυγγα με βαθμολόγησης βαρύτητας(εικ.6,7)
• Αντανακλαστική αντίδραση σε εισρόφηση ή όχι *
5. Λειτουργική ενότητα Φαρυγγικής προώθησης , με τις επιμέρους παρατηρήσεις για:
• Συμμετρική ή ασύμμετρη σύσπαση του φάρυγγα
• Κάθαρση βλωμού ή παραμονή υπολειμμάτων και συνειδητοποίηση αυτών (εικ.8)
6. Λειτουργική ενότητα Κρικοφαρυγγικού Τμήματος, όσον αφορά:
• Έγκαιρο χρονισμό διάνοιξης και επανασύγκλεισης (εικ.9)
• Βαθμό διάνοιξης και ύπαρξη ανάρροιας
• Παρουσία εκκολπωματος
7. Λειτουργική ενότητα Οισοφάγου, στην οποία παρατηρούνται στοιχεία όπως:
• Έκλυση πρωτογενούς προωθητικού κύματος
• Μεταφορά προωθητικού κύματος χωρίς διακοπή
• Ανώμαλες συσπάσεις οισοφάγου
• Στενώσεις και εκκολπώματα οισοφάγου(εικ.10)
• Διάνοιξη γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρος και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Μετά την καταγραφή των παραμέτρων και στοιχείων, ακολουθεί ανάλυση τους και συμφωνία των
δύο παρατηρητών για ανατομικές ή /και λειτουργικές διαταραχές. Αν είναι δυνατόν βαθμολογούνται αντικειμενικά οι διαταραχές σε επίπεδο βαρύτητας και μετρώνται οι παράμετροι εύρους κίνησης και χρόνου κίνησης. Ειδικά η εισρόφηση και η εισχώρηση βαθμολογείται σε βαρύτητα και ποσότητα κατά Rosenbeck.
ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΒΑ
Η μέθοδος της ΒΑ θεωρείται ότι αποτελεί το Gold Standard ελέγχου για όλες τις παραπάνω παραμέτρους, αλλά αυτό δεν είναι απόλυτο όπως έχει αποδειχθεί από μελέτες διακύμανσης μεταξύ παρατηρητών και εντός του ίδιου παρατηρητή.
Τα συμπεράσματα τέτοιων συγκριτικών μελετών έδειξαν ότι η μέγιστη συμφωνία μεταξύ έμπειρων παρατηρητών και ερμηνευτών της ΒΑ επιτυγχάνεται στην παράμετρο της ανίχνευσης Εισχώρησης ή Εισρόφησης και της βαθμολόγησης της. Σε όλες τις άλλες παραμέτρους καταγράφηκε σημαντική απόκλιση στην συμφωνία των παρατηρητών. Επομένως, εξάγεται το συμπέρασμα ότι χρειάζεται να αυξηθεί η ομοιογένεια στην εκτίμηση των παραμέτρων της παθοφυσιολογίας με βάση την ΒΑ , έτσι ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τεκμηρίωση με αποδείξεις της χρησιμότητας της αφενός στην αύξηση της ασφάλειας με στόχο την αποφυγή της πνευμονίας από εισρόφηση και αφετέρου στην αύξηση της επάρκειας της σίτισης των μικρών ασθενών.
Εν τούτοις η χρήση της ΒΑ ως μεθόδου διερεύνησης και διαχείρισης των διαταραχών της σίτισης στηρίζεται αφενός στην ύπαρξη ισχυρών ενδείξεων για την στατιστικά σημαντική συνεισφορά της στη λήψη αποφάσεων σημαντικών για την αντιμετώπιση διαταραχών σίτισης και αφετέρου στην ανυπαρξία άλλης μεθόδου με μεγαλύτερη αντικειμενικότητα.
Η χρήση όμως της μεθόδου πρέπει να γίνεται από επιστήμονες οι οποίοι γνωρίζουν βαθιά την φυσιολογία της κατάποσης και τις εκτροπές από αυτήν καθώς επίσης και τα όρια της ίδιας της μεθόδου. Οι παρατηρήσεις της ΒΑ δεν επιτρέπεται να αποτελούν αυθύπαρκτες αποδείξεις της ασφάλειας και της επάρκειας της σίτισης , καθώς η καθημερινή πραγματικότητα των βλωμών και των συνθηκών σίτισης είναι δυνατόν να διαφέρει από το στατιστικό δείγμα της ΒΑ. Τελικός οδηγός για την αντιμετώπιση των διαταραχών αυτών θα πρέπει να αποτελεί η μεθοδική επιστημονική χρήση των δεδομένων και η σε βάθος χρόνου βελτιστοποίηση της παρέμβασης μας σε συγκεκριμένους στόχους.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Videofluoroscopic assessment of dysphagia in children with severe spastic cerebral palsy.
Mirrett PL, Riski JE. Glascott J, Johnson V. Dysphagia 1994; 9(3):174-9
Protocol for the use of videofluoroscopy in pediatric swallowing dysfunction.
Zerilli KS, Stefans VA, DiPietro MA. Am J Occup Ther 1990;44(5):441-6
Comparison of clinical and videofluoroscopic evaluation of children with feeding and swallowing difficulties. DeMatteo C, Matovich D, Hjartarson A. Dev Med & Child Neurology 2005, 47:149-157
Anatomy, physiology and development of feeding. Arvedson JC, Lefton-Greif MA.
Semin Speech Lang. 1996, 17:261-8
The evaluation of pediatric feeding abnormalities. Krammer SS, Eicher PM.
Dysphagia 1993; 8(3):215-24
Management of pediatric dysphagia. Arvedson JC.Otolaryngol Clin North Am 1998; 31:453-76
Nutrition assessment and management in pediatric dysphagia.
Kovar AJ. Semin Speech Lang 1997;18:39-49
Specialized studies in pediatric dysphagia. Lefton-Greif MA , Loughlin GM.
Semin Speech Lang 1996;17:311-29
The role of gastroesophageal reflux in pediatric dysphagia.
Gatto-Smith AG, Machida H, Butzner JD, Gall DG ,Scott RB
J Pediatric Gastroenterol Nutr 1991;12(2):159-65
Ethical considerations in pediatric dysphagia. Lefton-Greif MA, Arvedson JC.
Semin Speech Lang 1997; 18(1):79-86 quiz 87
Positioning improves the oral and pharyngeal swallowing function in children with cerebral palsy.
Larnert G, Ekberg O. Acta Paediatr 1995; 84:689-92
Agreement of aspiration tests using barium videofluoroscopy, salivagram, and milk scan in children with cerebral palsy. Baikie G et al, Devel Med &Child Neurol 2005;47:86-93
Videofluoroscopy in the assessment of feeding disorders of children with neurological problems
Morton GE, Bonas R, Fourie B, Minford J, Dev Med & Child Neurol 1993; 35:388-395
Assessment of risk factors for pneumonia in dysphagic children:significance of videofluoroscopic evaluation. Taniguchi MH, Moyer RS. Dev Med Child Neurol 1994; 36:495-502
Characteristics of dysphagia in children with cerebral palsy.
Rogers B, Arvedson JC, Buck G, Smart P , Msall M. Dysphagia 1994;9:69-73
Certified cause of death in children and young adults with cerebral palsy.
Evans PM, Alberman E. Arch Dis Child 1991; 66:325-329
Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition.
Sermet-Gaudelus I et al, Am J Child Nutr 2000; 72:64-70
Nutrition and swallowing in pediatric neuromuscular patients.
Tilton AH, Miller MD, Khosoo V. Semin Pediatr Neurol 1998; 5(2):106-15
Swallowing functions and medical diagnoses in infants suspected of dysphagia.
Newman LA et al., Pediatrics 2001;108:E106
Behavioural issues and implications with pediatric feeding disorders.
Arvedson JC, Semin Speech Lang 1997;18:51-69
Optimal care patterns in pediatric patients with dysphagia.
Newman LA, Semin Speech Lang 2000; 21:281-91.
Team management of failure to thrive. Peterson KE et al, J Am Diet Assoc. 1984; 84:810-5
* Στο συνημμένο αρχείο θα βρείτε την εισήγηση της Αίγλης Ζέλλου, Παιδιάτρου Γαστρεντερολόγου - Ηπατολόγου, με θέμα: Προβιοτικά και ενδείξεις χορήγησης στην Παιδιατρική.
|
1 αρχεία διαθέσιμα για download 
