Proslipsis.gr | Αθήνα 6.3.2020, 05:42
Στη μάχη της ενημέρωσης για τον νέο κορονοϊό COVID-19 έχει εισέλθει για τα καλά και το Πανεπιστήμιο Αθηνών. Σε νεότερες ανακοινώσεις του αναφέρεται στην ιατρική βιβλιογραφία και τις βάσεις δεδομένων των Διεθνών Οργανισμών, οι οποίες εμπλουτίζονται καθημερινά από νέα δεδομένα όσον αφορά στο νέο κορονοϊό (SARS-Cov-2), ενώ απαντά και σε κρίσιμα ερωτήματα.
Στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, με Διευθυντή τον Καθηγητή και Πρύτανη Θάνο Δημόπουλο, πραγματοποιείται καθημερινά αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων.
Το πρωί της Πέμπτης 5 Μαρτίου 2020, το Παρατηρητήριο του Πανεπιστημίου Johns Hopkins ανακοίνωσε 95.416 κρούσματα με 3.285 θανάτους. Καθ΄ όσο νέα κρούσματα COVID-19 συνεχίζουν να διαγιγνώσκονται ανά τον κόσμο, στην Κίνα η επιδημία φαίνεται να φθίνει. Στην Κίνα έχουν διαγνωσθεί 80.409 κρούσματα και 3.013 θάνατοι (χθες τα νέα περιστατικά στην Κίνα ήταν 120 και οι νέοι θάνατοι 38). Εκτός Κίνας, αντιθέτως, είχαμε 2103 νέα περιστατικά και 48 νέους θανάτους. Στη γειτονική Ιταλία έχουν επιβεβαιωθεί 3.089 κρούσματα και 107 θάνατοι. Στην Ευρώπη, μετά την Ιταλία ακολουθεί η Γαλλία με 285 κρούσματα και 4 θανάτους και η Γερμανία με 262 κρούσματα και κανένα θάνατο. Η Ισπανία ακολουθεί με 222 κρούσματα και 2 θανάτους.
Στην Ελλάδα ο αριθμός των κρουσμάτων παραμένει σταθερά χαμηλός με 10 κρούσματα, και τα περιστατικά είναι και κατόπιν μετάβασης στο εξωτερικό, και κατόπιν επαφής με επιβεβαιωμένα κρούσματα στη χώρα μας.
Ειδικά στην Ιταλία, λόγω της συρροής κρουσμάτων και θανάτων οι ιταλικές αρχές αποφάσισαν το προληπτικό κλείσιμο σχολείων και πανεπιστημίων. Στο παραπάνω γράφημα του ΕΚΠΑ φαίνεται η καθημερινή πορεία αύξησης κρουσμάτων και θανάτων στην Ιταλία (ποσοστό θνητότητας 3% στην Ιταλία). • Εμπειρία για τα παιδιά στην Κίνα και την επιδημία του coronavirus Μπορεί τα μέτρα απομόνωσης κρουσμάτων και κατ’οίκον περιορισμού των στενών επαφών να είναι απαραίτητα, ωστόσο σημαντικό είναι να λάβουμε υπόψη και τις επιπτώσεις που έχουν αυτά στη ψυχολογία των πολιτών. Ιδιαίτερη μνεία σχετικά με την επίπτωση στη ψυχική υγεία των παιδιών γίνεται σε χθεσινή δημοσίευση στο περιοδικό The Lancet: Wang et al. Mitigate the effects of home confinement on children during the COVID-19 outbreak. 04 Mar 2020. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί στις σχέσεις γονιών και παιδιών και στην ενασχόληση των παιδιών με εκπαιδευτικό υλικό, όπως για παράδειγμα εξ’αποστάσεων μάθηση, καθ’όλη τη διάρκεια της απομόνωσης. • Μεταλλαγές στο νέο κορονοιό SARS-COV-2 Κινέζοι επιστήμονες δημοσίευσαν τη γονιδιωματική ανάλυση 103 αλληλουχιών στο περιοδικό National Science Review: Tang et al. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. Συνολικά, αναγνωρίστηκαν 149 μοναδικές μεταλλάξεις (αλλαγές) στο γονιδίωμα, πολλές από τις οποίες συνέβησαν σχετικά πρόσφατα. Έγινε χαρακτηρισμός δύο βασικών υποτύπων του L και του S. Ο L υπότυπος προκαλεί το 70% των λοιμώξεων, μεταδίδεται ευκολότερα και είναι πιο επιθετικός ως προς την κλινική συμπτωματολογία και ο S υπότυπος που είναι υπεύθυνος για τις υπόλοιπες, θεωρείται ότι ήταν η αρχέτυπη μορφή του ιού. Τα αυστηρά μέτρα που λήφθηκαν για τον περιορισμό και την αντιμετώπιση των κρουσμάτων του Covid-19, ασκούν ισχυρή εξελικτική πίεση κυρίως στον L υπότυπο, με αποτέλεσμα η σχετική του συχνότητα να μειώνεται. • COVID-19 και ογκολογικοί/αιματολογικοί ασθενείς Οι ασθενείς που πάσχουν από συμπαγή νεοπλάσματα και αιματολογικές κακοήθειες και πολλοί από αυτούς βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, όπως και με κάθε άλλη ιογενή λοίμωξη. Το Υπουργείο Υγείας έχει εκδώσει ειδικές οδηγίες για αυτή την κατηγορία ασθενών και θέτει αυστηρότατους περιορισμούς ως προς τον περιορισμό των επισκέψεων και τη μετακίνηση των συνοδών. Σύμφωνα με δημοσίευση στο περιοδικό Lancet Oncology: Liang et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China, οι ογκολογικοί ασθενείς που ταυτοχρόνως πάσχουν από Covid- 19, έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν επιπλοκή μετά τη λοίμωξη αυτή. Από την άλλη πλευρά όμως, σε πρόσφατη δημοσίευση στο ίδιο περιοδικό από τους: Xia et al. Risk of COVID-19 for cancer patients. Lancet Oncol. 03 Mar 2020, σημειώνεται ότι από τα έως σήμερα δεδομένα δεν τεκμαίρεται υψηλότερος κίνδυνος νόσησης από τον νέο κορονοιό σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Επομένως, οι ογκολογικοί ασθενείς δεν έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο νόσησης από κορονοϊό, αλλά αν νοσήσουν εμφανίζουν συχνότερα επιπλοκές. Σε κάθε περίπτωση, συστήνουμε να ακολουθούνται πιστά οι οδηγίες του Υπουργείου Υγείας, του ΕΟΔΥ και τα μέτρα ατομικής υγιεινής.
• Διαγνωστικά tests και καθορισμός κλινικών χαρακτηριστικών της νόσου Σύμφωνα με το audio-interview δημοσιευμένο σήμερα στο site του έγκριτου περιοδικού Νew England Journal of Medicine, από τους Rubin E, Baden L και Morrisey S, είναι σημαντικό να πραγματοποιείται μεγάλος αριθμός διαγνωστικών tests καθημερινά, ώστε να γίνει διαλογή όλων των περιστατικών της νόσου, συμπτωματικών και ασυμπτωματικών. Αναφέρεται η περίπτωση της Νότιας Κορέας, όπου καθημερινά πραγματοποιούνται περίπου 15.000 διαγνωστικά tests. Έτσι, και γίνεται ιχνηλάτηση και απομόνωση των περιστατικών, και προσδιορίζεται η θνητότητα με καλύτερα στοιχεία, που στην περίπτωση της Νότιας Κορέας σήμερα φτάνει σε ποσοστό χαμηλότερο του 1/100. Επίσης, οι ίδιοι επιστήμονες επεσήμαναν την ανάγκη να εξετάζονται οι ασθενείς και για συλλοίμωξη με άλλες λοιμώξεις. • Ηπατική βλάβη στα περιστατικά Covid-19 Σε χθεσινή δημοσίευση στο Lancet Gastroenterology and Hepatology: Zhang C et al. Liver injury in Covid-19: management and challenges, βρέθηκε ότι οι περισσότερο βαρέως πάσχοντες είχαν συχνότερα επηρεασμένη ηπατική λειτουργία σε σχέση με τις ηπιότερες μορφές και τις ασυμπτωματικές περιπτώσεις φορείας στον ιό. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε τρεις λόγους : α. στον ηπατοτροπισμό του κορονοιού (δηλαδή της απευθείας προσβολή των κυττάρων του ήπατος από τον ιό), β. σε ηπατοξικότητα από τη φαρμακευτική αγωγή ή γ. στη συστηματική φλεγμονή του οργανισμού.
Ερωτήματα Όσο αυξάνονται οι πληροφορίες σχετικά με το νέο κορωνοϊό, προκύπτουν νέα ερωτήματα, όπως τα ακόλουθα:
1. Αρκεί η απομόνωση των κρουσμάτων για να ελεγχθεί η επιδημία του κορωνοϊού COVID-19; Μια καίρια τακτική πρόληψης για την ανάσχεση της μετάδοσης του κορωνοϊού είναι η απομόνωση των κρουσμάτων και των στενών επαφών τους. Είναι όμως αυτό επαρκές? Την απάντηση μέσω μαθηματικής μοντελοποίησης προσπαθεί να δώσει ομάδα επιστημόνων από το Τμήμα Επιδημιολογίας Λοιμωδών Νόσων του London School of Hygiene and Tropical Medicine με πρόσφατη δημοσίευση (28/2/20) στο περιοδικό The Lancet Global Health.
Ως χρόνος επώασης ορίζεται ο χρόνος από την αρχική ημερομηνία επαφής με την πηγή μετάδοσης έως την αρχική ημερομηνία εμφάνισης των συμπτωμάτων. Είναι λογικό ότι η απομόνωση των κρουσμάτων είναι λιγότερο αποτελεσματική για την ανάσχεση της επιδημίας εάν η μετάδοση της ιογενούς λοίμωξης αρχίζει πριν από την εκδήλωση των συμπτωμάτων.
Ο Καθηγητής Θάνος Δημόπουλος ανέφερε ότι η αποτελεσματικότητα της απομόνωσης των κρουσμάτων και των επαφών τους στηρίζεται σε πέντε παράγοντες, ως ακολούθως:
Α. Τον αριθμό των δευτερογενών λοιμώξεων που δημιουργεί κάθε νέα λοίμωξη (Ro). Πρακτικά, είναι ο αριθμός των ατόμων που θα νοσήσουν κατόπιν επαφής τους με ένα νέο κρούσμα.
Β. Το ποσοστό της μετάδοσης που έχουμε πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Η μετάδοση πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων μπορεί να προληφθεί μόνο με την ιχνηλάτηση των επαφών των γνωστών κρουσμάτων, τον έλεγχο και την απομόνωσή τους.
Γ. Την αποτελεσματικότητα και την ταχύτητα της ιχνηλάτησης των επαφών των γνωστών κρουσμάτων.
Δ. Τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων που προκαλεί μία λοίμωξη. Εάν τα κρούσματα έχουν ελάχιστα συμπτώματα ή καθόλου συμπτώματα δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια.
Ε. Τον αριθμό των επαφών που έχουν τα κρούσματα πριν από την διάγνωση και την απομόνωσή τους.
2. Αρκεί ο ζεστός καιρός για να ελεγχθεί η επιδημία του κορωνοϊού COVID-19; Υποστηρίζεται ότι η έλευση της άνοιξης στο Βόρειο Ημισφαίριο θα ανασχέσει την εξάπλωση του ιού. Ωστόσο, οι καιρικές συνθήκες και η επιδημία του COVID-19 δε μπορεί να έχουν απόλυτη σχέση αίτιου και αιτιατού, σύμφωνα με τον Marc Lipsitch, Καθηγητή Επιδημιολογίας και Διευθυντή του Κέντρου μελέτης της Δυναμικής των Μεταδοτικών Νοσημάτων του Πανεπιστημίου Harvard T.H. Chan School of Public Health. Η εποχική κατανομή ενός ιού σχετίζεται με τέσσερις βασικούς παράγοντες, ως ακολούθως:
1. Το περιβάλλον. Το χειμώνα ο αέρας είναι κρύος και ξερός τόσο στους εξωτερικούς όσο και στους εσωτερικούς χώρους. Η ζέστη και η υγρασία του καλοκαιριού εκτιμάται ότι μειώνουν τόσο το χρόνο ημίσειας ζωής όσο και τη ευκολία μετάδοσης του κορωνοϊού, κατά αναλογία με τον ιό της γρίπης. Ωστόσο, δεν έχουν δημοσιευτεί μελέτες που να αφορούν αποκλειστικά τους κορωνοϊούς και ειδικότερα τον COVID-19. Επιπλέον, δεν είναι σαφής η επίδραση του ιδιαίτερα υγρού κλίματος (όπως στη Σιγκαπούρη όπου παρατηρούνται αρκετά κρούσματα), της διάρκειας της ημέρας και της ηλιακής ακτινοβολίας.
2. Η ανθρώπινη συμπεριφορά. Ο συγχρωτισμός σε κλειστούς χώρους το χειμώνα σαφώς και συμβάλλει στην ευκολότερη μετάδοση των ιογενών λοιμώξεων. Επιπλέον, το καλοκαίρι τα σχολεία παραμένουν κλειστά και έτσι μειώνεται η μετάδοση λοιμώξεων μέσω αυτής της ηλικιακής ομάδας. Βέβαια, δεν έχει προσδιοριστεί σαφώς εάν τα παιδιά μολύνονται δυσκολότερα από τον COVID-19, οπότε και το κλείσιμο των σχολείων δε θα έχει σημαντικό αντίκτυπο στην αλυσίδα μετάδοσης, ή είναι ασυμπτωματικοί ή ολιγοσυμπτωματικοί φορείς, οπότε το κλείσιμο των σχολείων θα συμβάλλει ουσιαστικά στην αντιμετώπιση της μετάδοσης.
3. Το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή. Κατά τη χειμερινή περίοδο, οπότε και οι ώρες με ηλιοφάνεια είναι περιορισμένες, μεταβολές στα επίπεδα της μελατονίνης και μείωση των επιπέδων της βιταμίνης D μπορεί να μειώνουν την αποτελεσματικότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ανταποκρίνεται στις λοιμώξεις. Αυτό μπορεί να συμβάλει τουλάχιστον εν μέρει στην αυξημένη επίπτωση ιογενών λοιμώξεων τους χειμερινούς μήνες. Ο Καθηγητής Θάνος Δημόπουλος συνέστησε λήψη Βιταμίνης D σε άτομα που παρουσιάζουν χαμηλά επίπεδα.
4. Η ύπαρξη ευάλωτων ξενιστών. Όλα τα ανωτέρω προκαλούν μια μεταβλητότητα στο ποσοστό ευάλωτων ανθρώπων ανάλογα με τη χρονική περίοδο και τις κλιματολογικές συνθήκες. Σε αυτό θα πρέπει να συμπεριληφθούν και ο αριθμός των γεννήσεων ή εμφάνιση ενός νέου ιού, όπως του COVID-19, για το οποίο δεν υπάρχει φυσική ανοσία στον πληθυσμό.
Ο ιός της γρίπης παρουσιάζει εποχική κατανομή διότι σημαντικό μέρος του πληθυσμού είναι πλέον άνοσο και έτσι προκαλεί λοίμωξη σε όσους δεν έχουν ανοσία και έχουν ευάλωτο ανοσοποιητικό σύστημα κυρίως κατά τη χειμερινή περίοδο, για τους προαναφερθέντες λόγους. Ωστόσο, σε περιπτώσεις πανδημίας δεν είναι υποχρεωτική η εποχική κατανομή. Η πανδημία της γρίπης του 2009 ξεκίνησε Απρίλιο-Μάιο, υφέθηκε το καλοκαίρι και επανεμφανίστηκε Σεπτέμβριο-Οκτώβριο, εκτός δηλαδή της αναμενόμενης εποχικής κατανομής. Αντίστοιχα, θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί ως προς τη συμπεριφορά του COVID-19 και να μην επαναπαυθούμε στη βελτίωση του καιρού στις κλιματολογικές συνθήκες για την ανάσχεση της επιδημίας, σημείωσε ο Καθηγητής Θάνος Δημόπουλος. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις των ειδικών, η επιδημιολογική συμπεριφορά του ιού μέχρι τα τέλη Απριλίου θα είναι καθοριστική για τη μετέπειτα πορεία και την ενδεχόμενη εποχική διακύμανση.
3. Είναι ασφαλείς οι μεταγγίσεις αίματος; Παρόλο που οι κορωνοϊοί είναι υπεύθυνοι για λοιμώξεις του αναπνευστικού, ανιχνεύονται συχνά στο αίμα των ασθενών. Μάλιστα, σύμφωνα με δημοσίευση στο περιοδικό Emerging Microbes Infections, η ανίχνευση ιϊκών σωματιδίων του COVID-19 στο αίμα ασθενών συσχετίστηκε με πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις. Σύμφωνα με τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων και το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής, δεν υπάρχουν στοιχεία που να συσχετίζουν τη μετάδοση του νέου κορωνοϊού μέσω μεταγγίσεων αίματος. Ωστόσο, συστήνεται όλοι όσοι έχουν έρθει σε επαφή με πιθανό κρούσμα να αποφεύγουν την αιμοδοσία για 21 ημέρες μετά την έκθεση και όσοι ασθενείς έχουν ιαθεί θα πρέπει να αποφεύγουν την αιμοδοσία για 28 ημέρες μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων και την ολοκλήρωση της θεραπευτικής αγωγής. Σε περιοχές όπου υπάρχει μεγάλη συρροή κρουσμάτων ίσως πρέπει να αξιολογηθεί ο προγραμματισμός ελέγχου των προϊόντων αίματος για ιϊκό φορτίο ή αντισώματα που σχετίζονται με τον COVID-19, ή/και ακτινοβόλησης των προϊόντων αίματος για μείωση της θεωρητικής πιθανότητας μετάδοσης. Ο Καθηγητής Θάνος Δημόπουλος ανέφερε ότι είναι χρήσιμο να ενημερωθούν σχετικά τα αιματολογικά εργαστήρια και οι αιμοδοσίες των νοσοκομείων μας.
4. Μπορεί ο νέος κορωνοϊός να προσβάλλει και το κεντρικό νευρικό σύστημα; Σύμφωνα με δημοσίευση στο Journal of Medical Virology, αρκετοί ασθενείς με COVID-19 που εμφάνισαν δύσπνοια δεν είχαν σημαντικά αντικειμενικά ή ακτινολογικά ευρήματα από τους πνεύμονες. Επιπλέον, μερικοί ασθενείς εμφάνισαν νευρολογική συμπτωματολογία όπως πονοκέφαλο, ναυτία και εμέτους. Είναι γνωστό ότι ο ιός SARS είχε ανιχνευτεί σε εγκεφάλους τόσο ανθρώπων όσο και πειραματόζωων. Το στέλεχος του εγκεφάλου όπου βρίσκεται ο πυρήνας που ρυθμίζει την αυτόματη αναπνοή, παρουσίαζε σημαντικές βλάβες. Επιπλέον, μερικοί κορωνοϊοί έχουν την ικανότητα να μεταναστεύουν στο καρδιοαναπνευστικό κέντρο του νωτιαίου μυελού μέσω μηχανουποδοχέων και χημειουποδοχέων στους πνεύμονες και στις κατώτερες αεροφόρους οδούς. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω, καθώς και τη φυλογενετική συγγένεια μεταξύ του SARS και του COVID-19, η προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος από το νέο κορωνοϊό είναι πιθανή και αναμένεται να επιβεβαιωθεί σε μελλοντικές μελέτες.
5. Πως αντιμετωπίζεται η έγκυος που έχει προσβληθεί από το νέο κορωνοϊο; Σύμφωνα με τις έως σήμερα δημοσιευμένες σειρές ασθενών, έχουν αναφερθεί 18 περιστατικά εγκύων γυναικών που είχαν προσβληθεί από τον COVID-19 κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και οι οποίες τεκνοποίησαν χωρίς να διαπιστωθεί κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο έμβρυο. Ωστόσο, λόγω της μικρής σειράς περιστατικών, θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί και τα νεογνά γυναικών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη να μη βρίσκονται στον ίδιο θάλαμο νοσηλείας με τα υπόλοιπα νεογνά. Στις βασικές αρχές διαχείρισης των εγκύων γυναικών σύμφωνα με δημοσίευση στο American Journal of Obstetrics and Gynecology συμπεριλαμβάνονται τα ακόλουθα: η έγκαιρη απομόνωση, ο έλεγχος των λοιμώξεων με όλα τα πιθανά μέτρα, ο έλεγχος για πιθανή λοίμωξη ή συλλοίμωξη από τον COVID-19, οξυγονοθεραπεία επί ενδείξεων, αποφυγή υπερπλήρωσης με υγρά, εμπειρική χρήση αντιβιοτικών λόγω του κινδύνου δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης, παρακολούθηση του εμβρύου και των μητρικών συστολών, μηχανικός αερισμός επί προοδευτικής αναπνευστικής ανεπάρκειας και ιατρική παρακολούθηση από ομάδα ειδικών.
* Επιπλέον ενημέρωση: https://mdimop.gr/news https://eody.gov.gr/erotiseis-kai-apantiseis-gia-ton-neo-koronoio-sars-cov-2-gia-tis-ekpaideytikes-monades
|
