Οκτώ καθηγητές του ΕΚΠΑ μεταξύ των 4.167  ερευνητών με την σημαντικότερη επιστημονική επιρροή παγκοσμίως (Highly Cited Researchers (h>100) της Webometrics)

Οκτώ καθηγητές και ερευνητές του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών περιλαμβάνονται στην κατάταξη «Highly Cited Researchers (h>100) »  της Webometrics.  Ο εν λόγω πίνακας συντάσσεται δύο φορές κάθε χρόνο, με βάση τις πληροφορίες των δημόσιων προφίλ Καθηγητών και Ερευνητών Πανεπιστημίων στο Google Scholar.  Καταγράφει καθηγητές και Ερευνητές Πανεπιστημίων οι οποίοι με το συγγραφικό και ερευνητικό τους έργο έχουν ασκήσει σημαντική επιρροή στην επιστήμη διαχρονικά. Proslipsis.gr

Η επικαιροποιημένη κατάταξη που δημοσιεύθηκε στις 2 Μαΐου αφορά στοιχεία που συλλέχθηκαν την τελευταία εβδομάδα του Απριλίου 2020 Περιλαμβάνει 4,167  Highly Cited Researchers, δηλαδή ερευνητές με h-index > 100.  Με άλλα λόγια ερευνητές οι οποίοι έχουν τουλάχιστον 100 ερευνητικές εργασίες που έχουν παρατεθεί ως έγκυρη αναφορά από το λιγότερο 100 ερευνητές στις δικές τους εργασίες. 

Αποτελεί ιδιαίτερη διάκριση για το ερευνητικό έργο του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και ειδικότερα για το ερευνητικό δυναμικό της Ιατρικής Σχολής  του Ιδρύματος, η συμμετοχή των οκτώ μελών ΔΕΠ και ερευνητών.

Οι οκτώ καθηγητές και ερευνητές του ΕΚΠΑ με την σημαντική ερευνητική επίδραση παγκοσμίως είναι ο καθηγητής Γεώργιος Χρούσος με h-index 190 και 152.817 ετεροαναφορές, ο καθηγητής Δημήτρης Τριχόπουλος+ με h-index 156 και 103.407 ετεροαναφορές,  η Καθηγήτρια Αντωνία Τριχοπούλου με h-index 135 και 100.600 ετεροαναφορές, ο Καθηγητής και Πρύτανης του Ιδρύματος Μελέτιος - Αθανάσιος Δημόπουλος με h-index 131 και 79.957 ετεροαναφορές, ο Καθηγητής Χριστόδουλος Στεφανάδης με h-index 114 και 69.928 ετεροαναφορές, ο Καθηγητής Γεράσιμος Φιλιππάτος με h-index 113 και 166.777 ετεροαναφορές,  ο Καθηγητής Χαράλαμπος Μουτσόπουλος με h-index 111 και 51.209 ετεροαναφορές,  και ο Καθηγητής Μαρίνος Δαλάκας με h-index 111 και 45.327 ετεροαναφορές.

Οι καθηγητές και ερευνητές του εν λόγω πίνακα  είτε είναι εν ζωή είτε όχι κατατάσσονται με φθίνοντα βαθμό  με αναφορά του Πανεπιστημίου στον οποίο ανήκουν. Το πρώτο κριτήριο κατάταξης είναι το h-index,  και το δεύτερο κριτήριο o συνολικός αριθμός ετερεοαναφορών. 

Στην κατάταξη του 2020, όπως προαναφέραμε  εμφανίζονται 4167  ερευνητές και καθηγητές από όλο τον κόσμο. Πρώτος στον πίνακα είναι ο γνωστός Φιλόσοφος, Ψυχολόγος και  Καθηγητής του Collège de France Μισέλ Φουκώ (1926-1984) με h-index 296 και 1.026.230  ετεροαναφορές. 

Ο Καθηγητής Νεφρολογίας της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και Πρόεδρος του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου Ιωάννης Μπολέτης και η Επίκουρη Καθηγήτρια Νεφρολογίας Σμαραγδή Μαρινάκη σημειώνουν ότι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων (καρδιάς, πνεύμονα, ήπατος, νεφρού) αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου σε ότι αφορά στη λοίμωξη από τον νέο κορωνοϊό SARS-COV-2. Αυτό οφείλεται κατά κύριο λόγο στη μειωμένη ανοσοαπάντησή τους λόγω της ανοσοκαταστολής που λαμβάνουν εφ’ όρου ζωής. Η ανοσοκαταστολή είναι μη εκλεκτική και επιτυγχάνεται με συνδυασμό φαρμάκων που κυρίως καταστέλλουν την ενεργοποίηση του Τ-λεμφοκυττάρου, παρεμβαίνοντας στα τρία κύρια μονοπάτια ενεργοποίησής του. Ένα «κλασσικό» ανοσοκατασταλτικό σχήμα για όλες τις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων περιλαμβάνει έναν από τους δύο αναστολείς καλσινευρίνης, συνήθως το Tacrolimus, έναν αντιμεταβολίτη, κυρίως το μυκοφαινολικό οξύ και κορτικοειδή.Ειδικά κατά την αρχική μεταμοσχευτική περίοδο, τους πρώτους τρεις μήνες, η ανοσοκαταστολή είναι εντονότερη και υπάρχει αυξημένη ευπάθεια σε ιογενείς λοιμώξεις, όπως για παράδειγμα ερπητοϊούς αλλά και ευκαιριακές λοιμώξεις. 

Συγκεκριμένα για τον ιό SARS-COV-2, η συχνότητα λοίμωξης στους λήπτες συμπαγών οργάνων, παρά την αυξημένη επιρρέπειά τους, είναι χαμηλότερη απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό με αναφερόμενα ποσοστά περί το  3% των μεταμοσχευμένων στις διάφορες Ευρωπαϊκές χώρες, με τα χαμηλότερα ποσοστά να κυμαίνονται μεταξύ 0.2 και 0.5%.Αυτό οφείλεται στις ακόμα αυστηρότερες συστάσεις για εφαρμογή των μέτρων υγιεινής και κοινωνικής απομόνωσης απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό αλλά και την   τήρησή τους από τους ίδιους τους ασθενείς. 

Οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς μου νοσούν από COVID-19, έχουν, ως αναμένεται, βαρύτερη νόσο και χειρότερη πρόγνωση με υψηλότερα ποσοστά νοσηλείας και διασωλήνωσης, ενώ η θνητότητα είναι περί το 15-19% για τους λήπτες όλων των οργάνων εκτός του πνεύμονα, όπου η θνητότητα φθάνει το 62%.

Όσον αφορά στην αντιμετώπιση, για την πρόληψη ισχύουν τα μέτρα του γενικού πληθυσμού, με μεγαλύτερη σχολαστικότητα και αυξημένη επαγρύπνηση. Η θεραπεία περιλαμβάνει όλα τα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί και στους άλλους ασθενείς με COVID-19, με προσαρμογή στη μειωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία και συνεκτίμηση των αλληλεπιδράσεών τους με τα ανοσοκατασταλτικά. Σχετικά με το χειρισμό της ανοσοκαταστολής ισχύουν οι γενικές αρχές που εφαρμόζονται σε όλες τις βαριές, ευκαιριακές ή ιογενείς λοιμώξεις και περιλαμβάνουν μείωση του συνολικού φορτίου της ανοσοκαταστολής. Ως πρώτο βήμα συνιστάται η διακοπή των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων ,που προάγουν τον ιικό αναδιπλασιασμό αλλά προκαλούν και αυτά καθ’ αυτά λευκοπενία όπως είναι οι αντιμεταβολίτες (μυκοφαινολικό οξύ και η πολύ σπανιότερα χορηγούμενη αζαθειοπρίνη) ενώ μπορεί να γίνει και δραστική μείωση ή/και διακοπή  του αναστολέα καλσινευρίνης. Σε κάθε περίπτωση η απόφαση εξατομικεύεται και συνεκτιμάται τόσο η βαρύτητα της λοίμωξης όσο και ο κίνδυνος για τη ζωή έναντι αυτού της απώλειας του μοσχεύματος. Εξυπακούεται ότι για τη καρδιά, πνεύμονες και ήπαρ απώλεια του μοσχεύματος είναι συνώνυμη με απώλεια της ζωής.

Εκτός από τους λήπτες συμπαγών οργάνων, «θύμα» της πανδημίας του COVID-19 είναι η μεταμοσχευτική δραστηριότητα, η οποία κατά τους προηγούμενους 2.5 μήνες έχει σημειώσει μεγάλη μείωση σε όλες τις χώρες αλλά με διακυμάνσεις από 30% στην Ιταλία μέχρι 50% στο Ηνωμένο Βασίλειο και 80% στην Ισπανία. Τα αίτια είναι πολλά και προφανή: οι μονάδες εντατικής θεραπείας  αλλά και οι νοσοκομειακοί ιατροί εν γένει, έχουν δώσει προτεραιότητα στη διάσωση των νοσούντων από COVID-19 και ακόμα και οι ελάχιστοι δυνητικοί δότες «χάθηκαν» σε αυτή την προσπάθεια. Παρά την αυξημένη επαγρύπνηση και την αυστηρή τήρηση των μέτρων από το προσωπικό, υπάρχει πάντα -αμελητέος αλλά υπαρκτός- κίνδυνος λοίμωξης για όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς και αυτό σε λήπτη οργάνου κατά την άμεση περι- και μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να αποβεί μοιραίο, ενώ υπάρχει και δυνητικός κίνδυνος μετάδοσης του ιού από το δότη στο λήπτη.

Αποτέλεσμα όλων αυτών ήταν η διακοπή όλων σχεδόν των προγραμμάτων μεταμόσχευσης από ζώντα δότη (νεφρού και ήπατος) σε όλες τις χώρες με ελάχιστες εξαιρέσεις και δραστική μείωση των μεταμοσχεύσεων από αποβιώσαντες δότες ,όπως ήδη αναφέρθηκε ,με διατήρηση κυρίως αυτών που αφορούσαν καρδιά και πνεύμονα. Στην Ελλάδα διακόπηκαν άμεσα όλες οι μεταμοσχεύσεις από ζώντα δότη, αυτό αφορά μόνο το νεφρό , ενώ συνέχισαν οι μεταμοσχεύσεις όλων των οργάνων από αποβιώσαντες δότες. Στην απόφαση αυτή συντέλεσε και το γεγονός, ότι η μεταμοσχευτική δραστηριότητα στην Ελλάδα διαχρονικά είναι σε εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα. Έτσι για τους μήνες Μάρτιο και Απρίλιο 2020 υπήρξε ένας μόνο δότης από τον οποίο έγινε μία μεταμόσχευση καρδιάς και δύο νεφρού. Συγκριτικά το αντίστοιχο χρονικό διάστημα του 2019 υπήρχαν 15 δότες, το οποίο μεταφράζεται σε μείωση της μεταμοσχευτικής δραστηριότητας κατά 85%. Ένας δότης απορρίφθηκε, επειδή η 2ηPCR ήταν θετική για SARS-COV-2, ενώ  σε αυτό το χρονικό διάστημα πραγματοποιήθηκαν και 3 μεταμοσχεύσεις νεφρού και μία ήπατος με  2 δότες από τη Βουλγαρία, όπου είχε διακοπεί πλήρως το πρόγραμμα μεταμοσχεύσεων. Το ενθαρρυντικό είναι, ότι από τις 1 Μαΐου έχουν αναφερθεί 3 δότες, ενώ από τους 2 που ήταν κατάλληλοι  πραγματοποιήθηκαν μία μεταμόσχευση καρδιάς, 1 ήπατος  και 4 νεφρού. Στο Λαϊκό Νοσοκομείο, όπου διενεργείται το 80% των μεταμοσχεύσεων  νεφρού από ζώντα δότη στη  χώρα μας, επανεκκίνησε από 1 Μαΐου και το πρόγραμμα μεταμοσχεύσεων νεφρού από ζώντες δότες με μία μεταμόσχευση την εβδομάδα για τις πρώτες δύο εβδομάδες και δύο την εβδομάδα στη συνέχεια.

Είναι εντυπωσιακό, ότι στο χρονικό διάστημα από την έναρξη της πανδημίας έως και σήμερα, υπήρξε ένα μόνο κρούσμα COVID-19 σε μεταμοσχευμένο νεφρού, ο οποίος επιζεί. Αυτό αποδεικνύει με τον καλύτερο τρόπο την αποτελεσματικότητα της τήρησης των μέτρων κοινωνικής απομόνωσης  και των αυστηρών συστάσεων που είχαν δοθεί από τις μονάδες μεταμόσχευσης καθώς και την εξ’ αποστάσεως Ιατρική που εφαρμόσθηκε για την παρακολούθηση του πληθυσμού των μεταμοσχευμένων όλων των οργάνων. Από τα μέσα Μαΐου έχει εκπονηθεί πρόγραμμα επαναλειτουργίας των τακτικών μεταμοσχευτικών ιατρείων στο Λαϊκό Νοσοκομείο με λήψη των κατάλληλων μέτρων, για την τακτική παρακολούθηση των 1500 περίπου μεταμοσχευμένων ασθενών μας.

Τέλος, για τους ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού η σύγκριση τους με τους αιμοκαθαιρόμενους  είναι συντριπτικά υπέρ της μεταμόσχευσης. Μέχρι σήμερα στη χώρα μας έχουν καταγραφεί 28 κρούσματα COVID-19 σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και ένα σε ασθενή υπό περιτοναϊκή κάθαρση ενώ έχουν σημειωθεί 6 θάνατοι (21%) ποσοστό αντίστοιχο με αυτό άλλων χωρών όπου η θνητότητα στους αιμοκαθαιρόμενους ανέρχεται σε 25-30%.

Συμπερασματικά, αναπόφευκτα η πανδημία έχει επίπτωση και στους λήπτες συμπαγών οργάνων, οι οποίοι έχουν αυξημένο κίνδυνο τόσο λοίμωξης όσο και θνητότητας από τον ιό SARS-COV-2, ενώ σημαντικό «θύμα» είναι και η μεταμοσχευτική δραστηριότητα.

Στη χώρα μας, όπως και στο γενικό πληθυσμό, οι επιπτώσεις της λοίμωξης στους μεταμοσχευμένους ασθενείς ήταν μηδαμινές, λόγω της εφαρμογής των γνωστών μέτρων , η ήδη πενιχρή όμως μεταμοσχευτική δραστηριότητα ελαχιστοποιήθηκε. Ευελπιστούμε ότι ο διπλασιασμός των κλινών στις μονάδες εντατικής θεραπείας λόγω του COVID-19, θα αλλάξει στο ορατό μέλλον και το μεταμοσχευτικό τοπίο.

Έγινε αποδεκτή στο περιοδικό European Journal of Neurology (επίσημο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Νευρολογίας με συντελεστή απήχησης 4.4) ένα άρθρο ομοφωνίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Νευροϋπερηχογραφίας και Εγκεφαλικών Αιμοδυναμικών Παραμέτρων το οποίο παρουσιάζει τις κατευθυντήριες οδηγίες της εν λόγω Επιστημονικής Εταιρείας για την νευροϋπερηχογραφική διερεύνηση των ασθενών με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) κατά τη διάρκεια της πανδημίας με νόσο COVID-19. 

Στην εκπόνηση της μελέτης αυτής συμμετείχε ο Καθηγητής Νευρολογίας της Β’ Νευρολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ, κ. Γεώργιος Τσιβγούλης. Για την εκπόνηση της μελέτης, πραγματοποιήθηκε λεπτομερής ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας και έπειτα από ενδελεχή συζήτηση, οι ειδικοί στη νευροϋπερηχογραφία από 13 νοσοκομεία αναφοράς της Ευρώπης (στην Ιταλία, Γερμανία, Αυστρία, Ελβετία, Ελλάδα, Ισπανία, Πορτογαλία, Κροατία, Ουγγαρία, Πολωνία και Ισραήλ)  εκπόνησαν τις συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες, με στόχο την προστασία των ασθενών και του προσωπικού έναντι της μετάδοσης του ιού SARS-CoV-2 κατά τη διάρκεια των νευροϋπερηχογραφικών εξετάσεων (τρίπλεξ αγγείων τραχήλου, διακρανιακό Doppler ή διακρανιακό Duplex). 

Συνοπτικά, η προστασία των ασθενών και του προσωπικού συστήνεται να ξεκινάει ήδη από το προνοσοκομειακό επίπεδο με τη λήψη κατάλληλου ιστορικού που επικεντρώνεται στην ανεύρεση συμπτωματολογίας συμβατής με νόσο COVID-19 (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, υποσμία, ανοσμία, κεφαλαλγία, μυαλγία, διάρροια, έμετος) ή επαφής με ύποπτο ή επιβεβαιωμένο κρούσμα. Σε περίπτωση συμβατού ιστορικού με COVID-19, συστήνεται ο έλεγχος των ασθενών με λήψη ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος και διενέργεια RT-PCR για τον ιό SARS-CoV-2.

Εάν το τεστ είναι αρνητικό ή και στην περίπτωση που το ιστορικό δεν είναι συμβατό με COVID-19, συστήνεται η διενέργεια νευροϋπερηχογραφικών εξετάσεων στους ασθενείς ενώ αυτοί φέρουν απλή χειρουργική μάσκα. Αντίστοιχα, το προσωπικό του νευρουπερηχογραφικού εργαστηρίου φέρει προστατευτικό εξοπλισμό που αποτελείται από απλή χειρουργική μάσκα, εξεταστικά γάντια μίας χρήσεως και αδιάβροχη ιατρική ποδιά.

Εάν το τεστ είναι θετικό ή ο ασθενής είναι ύποπτος για νόσο COVID-19 και το αποτέλεσμα του τεστ δεν είναι ακόμα διαθέσιμο, το προσωπικό του εργαστηρίου συστήνεται να φέρει πλήρη ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό με τη χρήση επιπλέον ειδικής μάσκας N95, οφθαλμικής προστασίας, καλύμματος κεφαλής, δύο ζευγών εξεταστικών γαντιών και καλυμμάτων υποδημάτων. Εάν υπάρχουν περισσότερα του ενός νευροϋπερηχογραφικά εργαστήρια σε κάθε κέντρο, συστήνεται το ένα εξ αυτών να χρησιμοποιείται αποκλειστικά για ασθενείς ύποπτους ή επιβεβαιωμένους για COVID-19.

Σε κάθε περίπτωση, ο εξοπλισμός θα πρέπει να απολυμαίνεται συστηματικά με κατάλληλα απολυμαντικά σπρέι ή τζελ μετά από κάθε εξέταση. Εάν ο ηχοβολέας πρόκειται να έρθει σε επαφή με δερματικές βλάβες (φλεγμονώδεις αλλοιώσεις δέρματος, ανοικτές βλάβες δέρματος), τότε αυτός θα πρέπει να καλύπτεται με ειδικό αποστειρωμένο κάλυμμα ή εναλλακτικά με ένα αποστειρωμένο γάντι. 

Τέλος προτείνεται σε ασθενείς με Ισχαιμικό ΑΕΕ που είναι υποψήφιοι για μηχανική θρομβεκτομή και οι οποίοι παρουσιάζουν νευροϋπερηχογραφικά ευρήματα συμβατά με απόφραξη μείζονας ενδοκράνιας αρτηρίας , η άμεση μεταφορά τους στον αγγειογράφο ώστε να αποφευχθεί περιττή απώλεια χρόνου με τη διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας.    

Ο νέος κορωνοϊός  SARS-CoV-2, εμφανίζει μεγάλη ομοιότητα τον ιό που είχε προκαλέσει την επιδημία SARS (τον το SARS-CoV) και ένα κορωνοϊό των  νυχτερίδων, οι οποίες μπορεί να αποτελούν δεξαμενή για διάφορους κορονοϊούς. Ο SARS-CoV-2 αποτελεί έναν από τους τρείς κορωνοϊούς που προσβάλουν τον άνθρωπο μαζί με τον SARS-CoV και MESR-CoV και έχουν προέλθει από ζώα. Μέχρι σήμερα ο SARS-CoV-2 παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ομολογία (~ 96%) με τον ιό από νυχτερίδα (RaTG13). Σχετικά όμως με το αν ο SARS-CoV-2 έχει και άλλους ξενιστές παραμένει ασαφές. 

Σε πρόσφατη εργασία που δημοσιεύεται στο περιοδικό Nature αναφέρεται ότι ταυτοποιήθηκε κορωνοϊός σε Μαλαισιανούς παγκολίνους (Manis javanica) που είχαν εισαχθεί παράνομα στην επαρχία Guandog στην Κίνα. Ο Αναπληρωτής Καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Δημήτρης Παρασκευής ανέλυσε τη δημοσίευση αυτή. Το γενετικό υλικό του κορωνοϊού (Pangolin-CoV), ανιχνεύθηκε σε 17 από τα 25 ζώα. Οι ερευνητές  ανέλυσαν το ολόκληρο το γενετικό υλικό του ιού σε ένα από αυτά τα παγκολίνο και σε 6 ζώα επίσης αναλύθηκε το γονιδίο S που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη-ακίδα με την οποία ο ιός συνδέεται στα κύτταρα.  Οι ερευνητές βρήκαν σημαντική ομολογία του  ιού   Pangolin-CoV με τον SARS-CoV-2 που μολύνει τον άνθρωπο αλλά σε χαμηλότερα ποσοστά από την αλληλουχία του κορωνοϊού RaTG13 που απομονώθηκε από νυχτερίδα. Σε πλήρη γενετική ανάλυση του γονιδιώματος των κορωνοϊών από παγκολίνο, άνθρωπο και νυχτερίδα παρουσίασε ιδιαίτερο ενδιαφέρον η περιοχή που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη που αλληλεπιδρά με τον υποδοχέα των κυττάρων στόχων. Η πρωτεΐνη S τόσο του SARS-CoV όσο και του SARS-CoV-2 είναι αυτή που αλληλεπιδρά με τον υποδοχέα ACE2 για να προσβάλλει τα κύτταρα,  και κύρια σημασία έχει μια περιοχή που ονομάζεται RBD. Από την ανάλυση βρέθηκε η ύπαρξη γενετικής ανάμιξης μεταξύ των κορωνοϊών που αναλύθηκαν.  Έτσι στο αρχικό τμήμα της περιοχής S, το γενετικό υλικό από παγκολίνο (Pangolin-CoV) δεν παρουσίασε γενετική ομολογία με τον SARS-CoV-2 και τον κορωνοϊού από νυχτερίδα. Στο υπόλοιπο τμήμα της S όμως η αλληλουχία από τον κορωνοϊό του παγκολίνου παρουσιάζει μεγάλη ομολογία με το SARS-CoV-2 και με τον κορωνοϊό της νυχτερίδας. Η ύπαρξη γενετικού ανασυνδυασμού είχε παρατηρηθεί προηγουμένως και στους ιούς SARS-CoV και MERS-CoV. Αυτό υποδεικνύει ότι ο ιός SARS-CoV-2 πιθανόν να είναι αποτέλεσμα ανασυνδυασμού ενός ιού που μολύνει παγκολίνο με έναν ιό που προσβάλει νυχτερίδες. Περαιτέρω διερεύνηση σε πλήρες γονιδίωμα, έδειξε ότι η αλληλουχία από νυχτερίδες παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ομολογία με τον SARS-CoV-2, εκτός από το τμήμα RBD της πρωτεΐνης S, όπου ο ιός του παγκολίνου παρουσίασε μεγαλύτερη ομολογία με τον SARS-CoV-2 σε σχέση με τον ιό των νυχτερίδων. Οι ερευνητές έκαναν προσομοίωση της σύνδεσης των πρωτεϊνών S από ανθρώπους, και ζώα (μοσχογαλή και παγκολίνο) με τον υποδοχέα ACE2. Έτσι διαπίστωσαν ότι η περιοχή  RBD του SARS-CoV που προκάλεσε την επιδημία SARS το 2003, αλληλεπιδρά ισχυρά με τον υποδοχέα ACE2 από άνθρωπο και μοσχογαλή, και επιπλέον μπορεί να αλληλεπιδράσει με τον ACE2 από παγκολίνο. Αντίθετα, οι πρωτεΐνες S των SARS-CoV-2 και Pangolin-CoV μπορούν να αλληλεπιδράσουν με τον υποδοχέα ACE2 μόνο από άνθρωπο και παγκολίνο. 

Έτσι η γενετική ανάλυση του πλήρους γονιδιώματος υποδεικνύει ότι ο παγκολίνος δεν αποτελεί την πιθανή πηγή προέλευσης του SARS-CoV-2. Επίσης οι παγκολίνοι παρουσίασαν κλινικά συμπτώματα νόσου υποδεικνύοντας ότι δεν αποτελούν το φυσικό ξενιστή της νόσου αλλά πιθανόν ενδιάμεσο ξενιστή του κορωνοϊού. Συνεπώς, η πιθανότερη πηγή μετάδοσης για τον SARS-CoV-2 στον άνθρωπο συνεχίζει να θεωρείται η νυχτερίδα. Δεδομένου ότι η RBD του Pangolin-CoV παρουσιάζει ομολογία με του SARS-CoV-2, ο ιός στους παγκολίνους αποτελεί πιθανή μελλοντική απειλή για τη δημόσια υγεία. Λόγω του ότι μαζί με τις νυχτερίδες μοιράζονται τις οικιστικές περιοχές, αυτό καθιστά τον παγκολίνο ιδανικό ενδιάμεσο ξενιστή για κάποιο νέο κορονοϊό . Τα ευρήματα της μελέτης υποδεικνύουν την σημασία για την απαγόρευση του παράνομου εμπορίου παγκολίνων ή άλλων ζώων ανά την υφήλιο γιατί εκτός του κινδύνου εξαφάνισης του είδους, αποτελεί μια σημαντική απειλή για τη δημόσια υγεία.

Η Καθηγήτρια Φρόσω Μόττη-Στεφανίδη, του Τμήματος Ψυχολογίας της Φιλοσοφικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, έδωσε συνέντευξη στη δημοσιογράφο Matina Stevis-Gridneff της έγκριτης εφημερίδας New York Times σχετικά με την ανθεκτικότητα ορισμένων κρατών στην αντιμετώπιση της πανδημίας. Μέρος της συνέντευξης παρουσιάστηκε στο άρθρο της δημοσιογράφου που δημοσιεύτηκε στην εφημερίδα New York Times την Κυριακή 10 Μαΐου 2020. Τίτλος του άρθρου είναι «Τα σκληραγωγημένα ευρωπαϊκά κράτη επιδεικνύουν ανθεκτικότητα στη μάχη κατά ιού» με υπότιτλο «Χώρες όπως η Κροατία και η Ελλάδα, που έλαβαν νωρίς μέτρα αναχαίτισης της εξάπλωσης του ιού, έχουν γενικά βοηθηθεί από τη συνεργασία των πολιτών, οι οποίοι ατσαλώθηκαν από τις πρόσφατες σκληρές εμπειρίες, είτε του πολέμου είτε της οικονομικής καταστροφής». 

Η Καθηγήτρια Μόττη-Στεφανίδη, που είναι διεθνώς γνωστή για τις μελέτες της σε θέματα ψυχικής ανθεκτικότητας, μίλησε για την ανθεκτικότητα της χώρας μας μπροστά σε αυτή την πρόκληση. Ανέλυσε τα γεγονότα των τελευταίων δύο μηνών μέσα από το πρίσμα ενός ακαδημαϊκού μοντέλου ανθεκτικότητας. Εξήγησε ότι η ανθεκτικότητα αναφέρεται σε ένα φαινόμενο όπου μια κοινωνία τα πάει καλά, ενώ πολλές χώρες δεν τα καταφέρνουν, παρά το γεγονός ότι βιώνει μια πολύ δύσκολη, αντίξοη κατάσταση. Στην προκειμένη περίπτωση, αντίξοη κατάσταση είναι η πανδημία, η οποία αποτελεί μια συλλογική απειλή για την υγεία και τη ζωή κυρίως, αν και όχι μόνο, των ευάλωτων και ηλικιωμένων μελών της κοινωνίας. Η πανδημία δυνητικά θα μπορούσε να έχει αρνητικές επιπτώσεις και για το σύστημα υγείας, κατακλύζοντας το με ασθενείς με COVID19. Ότι μια χώρα τα πάει καλά υπό αυτές τις συνθήκες σημαίνει ότι έχει θετικά αποτελέσματα σχετικά με την υγεία του πληθυσμού και τη βιωσιμότητα του συστήματος υγείας. 

Προστατευτικοί παράγοντες από τις αρνητικές επιπτώσεις της πανδημίας ήταν η  έγκαιρη προετοιμασία και οργάνωση του κρατικού μηχανισμού και η έγκαιρη εφαρμογή αυστηρών μέτρων. Η ειλικρινής και ακριβής περιγραφή της κατάστασης και των κινδύνων από τους ειδικούς επιστήμονες, δημιούργησε εμπιστοσύνη στον κόσμο, που δέχτηκε και ακολούθησε τα πρωτοφανή μέτρα. Παράλληλα, η συνεχής παρουσίαση της τραγωδίας που εκτυλισσόταν στην Ιταλία από τα ΜΜΕ συνέβαλε στην πιστή εφαρμογή των μέτρων διότι προκάλεσε φόβο στον κόσμο, και ο φόβος κινητοποιεί τον άνθρωπο να δράσει για να προστατευτεί. Ενώ, όμως, ο εγκλεισμός του κόσμου από τη μία τον προστάτευσε από το COVID19, από την άλλη δημιούργησε δευτερογενώς τόσο οικονομικά όσο και ψυχολογικά προβλήματα. Για να αντιμετωπίσει αυτά τα προβλήματα και να προωθήσει την ανθεκτικότητα της οικονομίας, η κυβέρνηση έριξε ένα δίχτυ προστασίας στηρίζοντας οικονομικά εργαζόμενους και επιχειρήσεις. Φορείς ψυχικής υγείας στήριξαν την ψυχική υγεία των πολιτών.

Εν κατακλείδι, η ανθεκτικότητα της χώρας μας οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στον τρόπο διακυβέρνησης της χώρας και στην αποδοχή των αυστηρών μέτρων που επιβλήθηκαν από τον κόσμο. Η δημοσιογράφος έδωσε έμφαση στο γεγονός ότι μόλις είχαμε βγει από μια άλλη κρίση που μας ατσάλωσε και έτσι είμασταν έτοιμοι να αντιμετωπίσουμε τις προκλήσεις της πανδημίας. Θα μπορούσε όμως να είναι άλλη η έκβαση λόγω της κόπωσης των πολιτών από τις αλλεπάλληλες κρίσεις.

Σε μία αναφορά που έγινε στο περιοδικό Science από τους διευθυντές των μεγαλύτερων Ινστιτούτων Υγείας των ΗΠΑ, και ηγέτες της προσπάθειας για την ανάπτυξη αποτελεσματικών εμβολίων, τέθηκαν οι βασικές στρατηγικές αρχές της ανάπτυξης των εμβολίων για τον κορωνοϊό. Οι Καθηγητές της Θεραπευτική Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνόψισαν τα βασικά δεδομένα της δημοσίευσης. Σε σχόλιο που υπέγραψαν ο Διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας (National Institutes of Health – NIH) Francis S. Collins, MD, Ph.D., o Διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργίας και Λοιμωδών Νοσημάτων (NIAID) Anthony S. Fauci, MD, o Καθηγητής στο τμήμα εμβολίων και μολυσματικών ασθενειών στο Fred Hutchinson Cancer Research Center στο Seattle Lawrence Corey, MD, και ο John R. Mascola, MD, Διευθυντής του Ερευνητικού Κέντρου για την Ανάπτυξη Εμβολίων του NIAID (NIAID’s Vaccine Research Center) παρατίθενται οι βασικές προκλήσεις της ανάπτυξης αποτελεσματικών εμβολίων για τον νέο κορωνοϊό. 1. Το πρώτο θέμα που έθεσαν οι ερευνητές είναι η σχετικά περιορισμένη γνώση που έχουμε σχετικά με την ανοσολογική απόκριση απέναντι στον κορωνοϊό. Τα δεδομένα από ασθενείς δείχνουν  σχετικά υψηλά επίπεδα ανοσολογικών αποκρίσεων μετά τη μόλυνση, ωστόσο, δεν έχουμε  δεδομένα σχετικά με τον τύπο ή το επίπεδο ανοσίας που απαιτούνται για την προστασία από επακόλουθη επανεμφάνιση της νόσου ούτε και για την πιθανή διάρκεια αυτής της προστασίας. 2. Η ασφάλεια αποτελεί πρωταρχικό στόχο για οποιοδήποτε ευρέως χρησιμοποιούμενο εμβόλιο. Οι ερευνητές ανέφεραν και τον θεωρητικό κίνδυνο ο εμβολιασμός να κάνει την επακόλουθη λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 πιο σοβαρή λόγω ασύμμετρης (υπερβολικής) ανοσολογικής απόκρισης. Στη συνέχεια ανέπτυξαν με λεπτομέρεια τέσσερα ειδικά σημεία που αφορούν στην ανάπτυξη εμβολίων. Το πρώτο είναι τα καταληκτικά σημεία πάνω στα οποία θα πρέπει να στηθούν οι κλινικές μελέτες της ανάπτυξης εμβολίων. Τα κύρια καταληκτικά  σημεία για τον ορισμό της αποτελεσματικότητας ενός εμβολίου είναι (i) η προστασία από μόλυνση και (ii) η πρόληψη της συμπωματικής και ιδιαίτερα της σοβαρής νόσου (π.χ. αυτής που απαιτεί νοσηλεία σε ΜΕΘ). Η αξιολόγηση της επίδρασης του εμβολιασμού θα πρέπει να γίνει τόσο στους νεότερους όσο και στους πιο ηλικιωμένους πληθυσμούς καθώς και σε άλλες ευπαθείς ομάδες. Όπως τονίζεται, η αξιολόγηση της μείωσης της κλινικά «σοβαρής» νόσου είναι δύσκολη καθώς εκτιμάται ότι 20-40% των περιπτώσεων COVID-19  είναι ασυμπτωματικές λοιμώξεις και η έλλειψη ακριβούς γνώσης των ποσοστών επίπτωσης της λοίμωξης. Τονίζεται ακόμα η ανάγκη αξιόπιστων ορολογικών δοκιμασίων (δηλαδή αξιόπιστων τεστ αντισωμάτων) και η δυνατότητα να    διακριθεί η ανοσολογική απόκριση που προέκυψε από εμβολιασμό έναντι της την ανοσολογικής απόκρισης που προέκυψε από  μόλυνση. Σχετικά με την διεξαγωγή ελεγχόμενων κλινικών μελετών πρόκλησης, στις οποίες ένας μικρός αριθμός εθελοντών εμβολιάζεται και στη συνέχεια εκτίθεται στον  SARS-CoV-2, οι ερευνητές είναι μάλλον αρνητικοί (σε αντίθεση με την ΠΟΥ η οποία πρόσφατα έθεσε και αυτή την προοπτική ώστε να επιταχυνθεί ανάπτυξη του εμβολίων). Το δεύτερο σημαντικό ζήτημα που θέτουν οι συγγραφείς είναι η επιλογή της καταλληλότερης πλατφόρμας ανάπτυξης του εμβολίου, δηλαδή το είδος του εμβολίου. Είναι ενθαρρυντικό ότι αρκετά διαφορετικά είδη εμβολίων βρίσκονται σε φάση κλινικής αξιολόγησης. Αυτά περιλαμβάνουν εμβόλια με ανασυνδυασμένες πρωτεΐνες, με ιϊκούς φορείς με δυνατότητα ή χωρίς  δυνατότητα αντιγραφής, και προσεγγίσεις με χρήση DNA και mRNA. Κάθε μία από αυτές τις πλατφόρμες εμβολίων έχει πλεονεκτήματα και περιορισμούς. Σημαντικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν την ταχύτητα και την ευελιξία της κατασκευής, την ασφάλεια και την επαγωγή ικανοποιητικής ανοσολογικής αντίδρασης, το προφίλ της χημικής και κυτταρικής ανοσογονικότητας, την διάρκεια της ανοσίας, την κλίμακα και το κόστος κατασκευής, τη σταθερότητα του εμβολίου. Το πιθανότερο σενάριο είναι ότι κανένα εμβόλιο ή πλατφόρμα εμβολίων δεν θα μπορεί  να ικανοποιήσει όλες τις παγκόσμιες ανάγκες από μόνο του. Σήμερα βρίσκονται σε στάδια κλινικών δοκιμών ή ξεκινούν  κλινικές δοκιμές σε εμβόλια με βάση τα νουκλεϊκά  οξέα (από τις εταιρείες Moderna, BioNTech / Pfizer, CuraVac (αναπτύσσουν εμβόλιο με βάση mRNA) και Inovio (αναπτύσσει εμβόλιο με βάση το DNA). Εμβόλια με χορήγηση ανασυνδυασμένης πρωτεΐνης του ιού αναπτύσσει η Sanofi και η Novavax. Εμβόλια ιϊκού φορέα με αδενοϊό αναπτύσσεται από την Janssen Pharmaceuticals, με ανασυνδυασμένος αδενοϊό-φορέα χιμπατζή (ChAdOx1), αναπτύχθηκε από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης και την AstraZeneca, και με ιό φορέα τον VSV από τη Merck. Κατά του συγγραφείς, θα χρειαστούμε περισσότερους από ένα τύπους εμβολίου, ώστε να καλυφθούν οι πολλές και διαφορετικές ανάγκες που μπορεί να υπάρχουν σε διαφορετικά μέρη του κόσμου και σε διαφορετικούς πληθυσμούς (π.χ νεότερους έναντι ηλικιωμένων, ειδικές ευπαθείς ομάδες κ.α). Το τρίτο σημαντικό ζήτημα αφορά τις απαραίτητες στρατηγικές συνεργασίες μεταξύ κρατικών ιδιωτικών και ακαδημαϊκών φορέων και άλλων οργανώσεων σε παγκόσμιο και όχι σε τοπικό επίπεδο. Επίσης τόνισαν την ανάγκη ανάπτυξης εναρμονισμένων κύριων πρωτοκόλλων για να είναι δυνατή η διαφανής αξιολόγηση της σχετικής αποτελεσματικότητας κάθε εμβολίου. Αυτή η εναρμόνιση μπορεί να επιτευχθεί καλύτερα μέσω συμπράξεων δημόσιου-ιδιωτικού τομέα, στις οποίες δημόσια κεντρικά εργαστήρια και ανεξάρτητοι βιοστατιστικοί θα αποτελούν τις κύριους αξιολογητές της αποτελεσματικότητας. Τονίζουν της ανάγκη τα δεδομένα θα να κοινοποιούνται μεταξύ των εταιρειών και να παρέχονται για ανεξάρτητη στατιστική αξιολόγηση. Το τελευταίο ζήτημα που έθεσαν εμφατικά οι συγγραφείς είναι η ανάγκη της μαζικής παραγωγής των εμβολίων η οποία θα απαιτήσει την δέσμευση της παραγωγικής ικανότητας για εμβόλια έναντι του κορωνοϊού σχεδόν όλης της υφηλίου. Τονίζουν την ανάγκη χρηματοδότησης της απαραίτητης υποδομής για την παραγωγή των εμβολίων και σημειώνουν πιθανά εμπόδια στην ενδεχόμενη παράδοση εμβολίων, συμπεριλαμβανομένων των δαπανών, των συστημάτων διανομής και των πιθανών ειδικών απαιτήσεων αποθήκευσης.

Πρόσφατα, δημοσιεύτηκαν σε διεθνή ιατρικά επιστημονικά περιοδικά 3 σημαντικές μελέτες ανασκόπησης για την επίδραση της πανδημίας COVID-19 στην ψυχοκοινωνική υγεία του γενικού πληθυσμού και των επαγγελματιών υγείας. Οι μελέτες πραγματοποιήθηκαν με πρωτοβουλία Πανεπιστημιακών Ιατρών της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ) καθώς και άλλων Ιατρών από την ελληνική και ευρωπαϊκή επιστημονική κοινότητα.

Συγκεκριμένα, οι μελέτες δημοσιεύθηκαν στις 07/04/2020, 22/04/2020 και 8/5/2020 στα  επιστημονικά περιοδικά Oncology Letters και Experimental and Therapeutic Medicine και συμμετείχαν οι κάτωθι επιστήμονες:

Χαράλαμπος Παπαγεωργίου, Καθηγητής Ψυχιατρικής, Διευθυντής Α΄ Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής , Νοσοκομείο «ΑΙΓΙΝΗΤΕΙΟ», Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών(ΕΚΠΑ).

Μαρίνα Οικονόμου, Καθηγήτρια Ψυχιατρικής, Α΄ Πανεπιστημιακή  Ψυχιατρική Κλινική, Νοσοκομείο «ΑΙΓΙΝΗΤΕΙΟ», Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ).

Εμμανουήλ Ρίζος, MD, PhD, Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής, Β΄ Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική , Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ», Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών(ΕΚΠΑ). 

Μελέτιος-Αθανάσιος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής-Ογκολογίας-Αιματολογίας, Νοσοκομείο «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ», Ιατρική Σχολή Αθηνών, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ), Πρύτανης Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

Δημήτριος Α Σπαντίδος, Καθηγητής Ιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Κρήτης.

Κωνσταντίνος Τσαμάκης,  MD, MSc, PhD, MRCPsych, Ψυχίατρος Επιστημονικός Συνεργάτης Β΄ Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ», Επισκέπτης Ερευνητής  King’s College London, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο.

Στυλιανός Κυμπουρόπουλος, Ψυχίατρος, Επιμελητής Ψυχιατρικής, Β΄ Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ», Ευρωβουλευτής.

Μαρία Γαβριατοπούλου Παθολόγος-Ογκολόγος, Επίκουρη Καθηγήτρια Θεραπευτικής, Νοσοκομείο «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ», Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ).

Δημήτριος Σχίζας, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής, Α΄Χειρουργική Κλινική, Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ).

Δημήτριος Τσίπτσιος Νευρολόγος, Διευθυντής (Consultant) Νευροφυσιολογίας, South Tyneside and Sunderland NHS Foundation Trust, Σάντερλαντ, Ηνωμένο Βασίλειο.

Αθανάσιος Μανώλης, MD, PhD, Συντονιστής Διευθυντής, Γ.Ν Ασκληπιείο Βούλας.

Ανδρέας Τριανταφύλλης, MD, PhD, EEGC, EAPCI cert Επεμβατικός Καρδιολόγος, Επιμελητής Γ.Ν Ασκληπιείο Βούλας.

Donna Arya, Consultant Forensic Psychiatrist, Thornford Park, Elysium Healthcare, Ηνωμένο Βασίλειο.

Christoph Mueller, Academic Clinical Lecturer in Οld Age Psychiatry, King’s College London, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο.

Χαράλαμπος Τσαμάκης, MD, Διευθυντής (Consultant) Δερματολογίας  Luton and Dunstable University Hospital, Bedfordshire Hospitals NHS Foundation Trust, Λούτον,Ηνωμένο Βασίλειο.

Αθηνά Στραβοδήμου, Ογκολόγος, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne University Hospital, Λωζάνη, Ελβετία.

Αικατερίνη Μουγκού, Παιδίατρος, Paediatric Infectious Diseases Dept, Karolinska University Hospital, Στοκχόλμη, Σουηδία.

Βασίλειος Σιούλας, Γυναικολόγος, Υπεύθυνος Τμήματος Γυναικολογικής Ογκολογίας, Νοσοκομείο «ΜΗΤΕΡΑ».

Λάμπρος Φώτης Παιδίατρος, Ακαδημαϊκός Υπότροφος Παιδιατρικής Ρευματολογίας, Γ΄ Παιδιατρική Κλινική, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών(ΕΚΠΑ).

Αθανάσιος Σιούλας, MD, PhD, FEBGH, Γαστρεντερολόγος, ΔΘΚΑ ΥΓΕΙΑ, Αθήνα.

Ελευθέριος Σπάρταλης, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Ακαδημαϊκός Υπότροφος, Β' Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών(ΕΚΠΑ).

Νικόλαος Χαραλαμπάκης, Επιμελητής Β’ , Ογκολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο «ΜΕΤΑΞΑ».

Παύλος Ζαρογουλίδης, Πνευμονολόγος, 3η Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκη.

Σοφία Χάιδου, MD, Ειδικευόμενη Παιδιατρικής, Α΄ Παιδιατρική Κλινική , Νοσοκομείο Παίδων «ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ», Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ).

Στόχος των τριών ερευνητικών εργασιών ήταν η επίδραση του οξέος και χρόνιου stress σε ελληνικό και παγκόσμιο επίπεδο κατά την περίοδο της πανδημίας COVID-19  α) στη σωματική και ψυχική υγεία των υγειονομικών (ιατρών και νοσηλευτών), β) στα υποκείμενα ψυχικά και σωματικά νοσήματα σε πληθυσμό πασχόντων και γ)  στην αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών παρεμβάσεων σε ασθενείς με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα (νευρολογικά, ψυχιατρικά, ογκολογικά, καρδιαγγειακά, μεταβολικά κλπ). Επιπλέον, αναφορά έγινε και σε ανάλογη εμπειρία από προηγούμενες πανδημίες (MERS και SARS) στους αντίστοιχους πληθυσμούς.

Ειδικότερα, αντικείμενο μελέτης αποτέλεσε η επίδραση των ψυχοκοινωνικών  επιπτώσεων την περίοδο της πανδημίας όπως το χρόνιο άγχος, οι διαταραχές ύπνου, τα φοβικά συμπτώματα πιθανής έκθεσης και νόσησης, τα συμπτώματα κατάθλιψης και τα ενοχικά συναισθήματα στο υγειονομικό προσωπικό κατά τη διαλογή και διαχείριση νοσούντων και ύποπτων κρουσμάτων στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, στους θαλάμους νοσηλείας και στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Το στρες κατά την πανδημία COVID-19 φαίνεται ότι μπορεί να επηρεάσει  προ-υπάρχουσες σωματικές νόσους πυροδοτώντας μια επιδείνωση της κλινικής εικόνας ή την εμφάνιση ψυχοσωματικών εκδηλώσεων. Ιδιαίτερη αναφορά έγινε και στον ενδεχόμενο κίνδυνο ‘στιγματοποίησης’ των ασυμπτωματικών φορέων και πασχόντων ανάμεσα στους υγειονομικούς, αλλά και σε ασθενείς με υποκείμενα ψυχικά και σωματικά νοσήματα. 

Επιπρόσθετα, ειδική αναφορά έγινε σε ογκολογικούς ασθενείς που λόγω της υποκείμενης ανοσοκαταστολής, αποτελούν ευάλωτο πληθυσμό σε λοιμώξεις και ειδικότερα στη λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2. Οι θεράποντες  ογκολόγοι καλούνται να λάβουν δύσκολες αποφάσεις και πρωτοβουλίες όσον αφορά στην τροποποίηση ή μη των θεραπευτικών πρωτοκόλλων κατά την διάρκεια της COVID-19 πανδημίας με στόχο την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των ευάλωτων ασθενών με καρκίνο με σύγχρονο γνώμονα την ασφάλεια τους. 

Η  ανάγκη για εναλλακτικές στρατηγικές θεραπευτικών παρεμβάσεων, όπως η  χρήση τηλε-ιατρικής με στόχο την προφύλαξη ασθενών από ενδεχόμενη έκθεση και ταυτόχρονη επίτευξη  άμεσης επικοινωνίας, κρίνονται πλέον επιτακτικές. Επιπλέον, ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις με τη βοήθεια σύγχρονων τεχνολογιών είναι δυνατόν να συμβάλλουν στη μείωση  του άγχους που επιτείνεται από την κοινωνική αποστασιοποίηση, τον παρατεταμένο εγκλεισμό και τις ενδεχόμενες καθυστερήσεις  στη θεραπεία λόγω της πανδημίας COVID-19.

Συμπερασματικά, η πανδημία COVID-19 φαίνεται να αποτελεί μια σοβαρή πρόκληση σε υγειονομικό και όχι μόνο επίπεδο, που οδηγεί τους ιατρούς σε δύσκολες αποφάσεις και διλήμματα και δοκιμάζει την αντοχή, την ποιότητα και την ασφάλεια των υγειονομικών συστημάτων σε διεθνές επίπεδο. Επιπρόσθετα, το κοινωνικό άγχος ως αποτέλεσμα της παρούσας πανδημίας, φαίνεται να επηρεάζει σοβαρά την ψυχική υγεία και τις σωματικές λειτουργίες των υγιών ατόμων ενώ ταυτόχρονα αποτελεί αθροιστικό παράγοντα κινδύνου σε ασθενείς που πάσχουν από υποκείμενα ψυχικά και σωματικά νοσήματα. Τέλος, στόχος της ιατρικής κοινότητας είναι η διάγνωση και θεραπεία του χρόνιου άγχους με σκοπό την μείωση της ψυχικής και σωματικής νοσηρότητας, με τη χρήση ειδικών θεραπευτικών διεπιστημονικών πρωτοκόλλων και εν τέλει την πληρέστερη διαχείριση και αντιμετώπιση των σημαντικών υγειονομικών επιπτώσεων της πανδημίας COVID-19 στον γενικό πληθυσμό. Proslipsis.gr

Πρόσφατα, δημοσιεύτηκε στο JAMA Health Forum από τη Joan Stephenson άρθρο που αφορά στην ταχεία διενέργεια ελέγχου για COVID-19 με βάση τις οδηγίες του Εθνικού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) (https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2765745) σε κλειστές δομές και δομές αστέγων με στόχο τον περιορισμό μετάδοσης του ιού.  Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστήμιου Αθηνών Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνόψισαν τις βασικές οδηγίες. Ο ιός SARS-CoV-2 αναπτύσσεται ταχύτατα σε χώρους με αναγκαστικό συγχρωτισμό, δημιουργώντας πυρήνες μετάδοσης. Για το λόγο αυτό ο συστηματικός και άμεσος έλεγχος όσων διαμένουν και εργάζονται σε αυτές τις δομές θεωρείται απαραίτητος. Το CDC ανακοίνωσε τη συγκεκριμένη οδηγία κατόπιν δεδομένων που προέκυψαν από ταχεία μετάδοση της νόσου σε τέτοιους χώρους σε Βοστώνη, Σαν Φρανσίσκο και Σιάτλ. Συνολικά ελέγχθησαν 730 ένοικοι και 148 εργαζόμενοι από 5 δομές και βρέθηκε πως το 37% των ενοίκων και το 21% των εργαζόμενων είχαν μολυνθεί με τον ιό. Η διαχείριση αυτών των δομών δημιουργεί μεγάλες προκλήσεις. Οι αποστάσεις κοινωνικής αποστασιοποίησης δύσκολα τηρούνται και οι ασυμπτωματικοί ένοικοι και εργαζόμενοι συχνά αρνούνται να υποβληθούν στον απαραίτητο έλεγχο. Επιπλέον συχνά όσοι διαμένουν σε τέτοιες δομές είναι ηλικιωμένοι και φέρουν συννοσηρότητες γεγονός που τους καθιστά περισσότερο ευάλωτους σε λοιμώξεις. Η διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης στις δομές αυτές είναι περισσότερο από αναγκαία και αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με έγκαιρη πραγματοποίηση ελέγχων, ώστε να απομονωθούν οι νοσούντες και οι ασυμπτωματικοί φορείς. Αρκετοί τοπικοί και κρατικοί φορείς σε παγκόσμιο επίπεδο προσπαθούν να εφαρμόσουν και περαιτέρω στρατηγικές ελάττωσης της μετάδοσης σε αυτούς τους χώρους με μεταφορά των διαμενόντων σε ξενοδοχεία ή ειδικά σχεδιασμένους χώρους που διασφαλίζουν της ελαχιστοποίηση της μετάδοσης του ιού. Ο συστηματικός έλεγχος των ατόμων που διαβιούν ή εργάζονται σε δομές όπως Σωφρονιστικά Καταστήματα, Οίκοι Ευγηρίας, Καταυλισμοί, Κλινικές όπου νοσηλεύονται χρονίως πάσχοντες, ανοικτές ή κλειστές Δομές προσφύγων ή μεταναστών, είναι ένα από τα απαραίτητα μέτρα για τη σταδιακή αποδέσμευση από την καραντίνα.

Στις 8 Μαΐου 2020 δημοσιεύτηκε στο περιοδικό JAMA από τους April Kaur Randhawa και συνεργάτες επιστημονικό άρθρο με τίτλο ‘Changes in SARS-CoV-2 Positivity Rate in Outpatients in Seattle and Washington State, March 1-April 16, 2020’ (doi:10.1001/jama.2020.8097).  Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστήμιου Αθηνών Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνόψισαν τα κύρια ευρήματα της μελέτης. Το πρώτο επιβεβαιωμένο κρούσμα στις ΗΠΑ καταγράφηκε στις 20 Ιανουαρίου 2020 στην κομητεία Snohomish της Washington. Έκτοτε το Πανεπιστήμιο της Washington έχει πραγματοποιήσει μοριακό έλεγχο για την ανεύρεση του ιού COVID-19 σε περισσότερους από 73.000 ασθενείς. Σκοπός αυτής της ερευνητικής προσπάθειας ήταν να καθοριστούν τα επίπεδα θετικότητας σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς προκειμένου να καταγραφεί η δυναμική της πανδημίας σε τοπικό επίπεδο, αλλά και να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα μέτρων όπως η κοινωνική αποστασιοποίηση. Πιο συγκεκριμένα, συλλέχθηκαν δείγματα από 17.232 εξωνοσοκομειακούς ασθενείς από 10 κομητείες της πολιτείας και 1932 δείγματα από ασθενείς που εκτιμήθηκαν σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομειακών μονάδων του Seattle από 1η Μαρτίου έως 16 Απριλίου 2020 (>95% ήταν ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα) και ακολούθως αναλύθηκαν με μοριακή τεχνική PCR για την ανεύρεση του ιού. Τα ποσοστά θετικότητας για τον ιό SARS-CoV-2 ήταν 8.2% για τους εξωνοσοκομειακούς ασθενείς όλης της πολιτείας, 8.4% για τους εξωνοσοκομειακούς ασθενείς στην περιοχή του Seattle και 14.4% για τους ασθενείς που εκτιμήθηκαν στα επείγοντα των νοσοκομειακών μονάδων του Seattle. Τα επίπεδα θετικότητας ήταν υψηλότερα στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες και υψηλότερα στην περιοχή του Seattle συγκριτικά με άλλες κομητείες. Κατά την περίοδο του μέγιστου αριθμού κρουσμάτων δηλαδή περί τα τέλη Μαρτίου τα ποσοστά θετικότητας ήταν 17.6% για το σύνολο των εξωνοσοκομειακών ασθενών και 14.3% για όσους εκτιμήθηκαν στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων του Seattle. Από τα παραπάνω αποτελέσματα προκύπτουν τα ακόλουθα συμπεράσματα:

-Τα ποσοστά θετικών κρουσμάτων έφτασαν στο μέγιστο στα τέλη Μαρτίου και έκτοτε μειώνονται, εντός και εκτός Seattle σε όλη την έκταση της πολιτείας της Washington.

-Η μείωση αυτή συμβαδίζει με τα μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης που ελήφθησαν στην πολιτεία μετά τις 16 Μαρτίου 2020.

-Η πραγματοποίηση ελέγχων έγινε εξαρχής με καθορισμένα κριτήρια (σε ασθενείς με συμπτώματα) και ως εκ τούτου τα ποσοστά θετικότητας που καταγράφηκαν δεν συσχετίζονται με αύξηση των διενεργηθέντων ελέγχων. 

-Υπάρχουν στατιστικοί περιορισμοί στη συγκεκριμένη μελέτη δεδομένου πως κάποιες περιοχές της πολιτείας  (πχ Seattle) υπερεκπροσωπήθηκαν συγκριτικά με άλλες. 

Συμπερασματικά, τα έγκαιρα και επιθετικά μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης που εφαρμόστηκαν στην πολιτεία της Washington απέδωσαν και σαφώς επηρέασαν την πορεία της πανδημίας. 

Στις 5 Μαίου 2020 δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό ‘Annals of Internal Medicine’ από τους Roger Chou και συνεργάτες άρθρο συστηματικής ανασκόπησης με τίτλο ‘Epidemiology of and Risk Factors for Coronavirus Infection in Health Care Workers: A Living Rapid Review’. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστήμιου Αθηνών Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνόψισαν τα κύρια ευρήματα της εργασίας. Οι εργαζόμενοι στο χώρο της υγείας βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο έκθεσης και νόσησης από τον ιό SARS-CoV-2. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να εξετάσει τα επίπεδα έκθεσης και λοίμωξης από τους κορωνοϊούς SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 και Middle Eastern respiratory syndrome (MERS)-CoV σε επαγγελματίες υγείας και να εντοπίσει πιθανούς παράγοντες κινδύνου. Για το σκοπό της μελέτης χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από ηλεκτρονικές βάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Εντάχθηκαν όλες οι δημοσιευμένες μελέτες που αφορούσαν στην επίπτωση των κορονοιών σε επαγγελματίες υγείας και όλοι οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου που είχαν καταγραφεί (πχ. δημογραφικά χαρακτηριστικά, περιβαλλοντικοί παράγοντες, χρήση μέτρων ατομικής προστασίας). Εντοπίστηκαν 64 μελέτες που πληρούσαν τα σχετικά κριτήρια και συμπεριελήφθησαν στην ανάλυση. 43 αφορούσαν στην επίπτωση και 34 στους παράγοντες κινδύνου. Από την ανάλυση προέκυψαν τα ακόλουθα συμπεράσματα:

-Οι επαγγελματίες υγείας καταλαμβάνουν σημαντικό ποσοστό του συνόλου των όσων έχουν νοσήσει από κορωνοϊούς ειδικά αν έχουν εκτεθεί χωρίς τα απαραίτητα μέτρα.

-Η βαρύτητα της νόσου φαίνεται να είναι χαμηλότερη συγκριτικά με τον υπόλοιπο πληθυσμό που νόσησε.

-Άγχος, κατάθλιψη και ψυχολογική καταπίεση ήταν αρκετά συχνά στην περίοδο της πανδημίας COVID-19.

- Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου που σχετίστηκαν με αυξημένη πιθανότητα για νόσηση ήταν η ελλιπής χρήση των μέτρων ατομικής προστασίας και η μη τήρηση των κανόνων υγιεινής. Επιπλέον, έκθεση σε συγκεκριμένες διαδικασίες (πχ διασωλήνωση) συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό. Η σωστή εκπαίδευση του προσωπικού συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο.

-Η μελέτη παρουσιάζει κάποιες στατιστικές αδυναμίες διότι τα δεδομένα που αφορούσαν στους παράγοντες κινδύνου και τον ιό SARS-CoV-2 ήταν λιγοστά.

Συμπερασματικά, οι επαγγελματίες υγείας εκτίθενται περισσότερο και έχουν αυξημένο κίνδυνο νόσησης από τους κορωνοϊούς συμπεριλαμβανομένου και του ιού SARS-CoV-2. Η χρήση μέτρων ατομικής προστασίας και η σωστή εκπαίδευση σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο νόσησης.

Ο Αναπληρωτής Καθηγητής της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ευστάθιος Καστρίτης και ο Πρύτανης του ΕΚΠΑ Καθηγητής Θάνος Δημόπουλος συνοψίζουν τα νεότερα δεδομένα και χθεσινή δημοσίευση του έγκριτου επιστημονικού περιοδικού “Science” σχετικά με την ανάπτυξη εμβολίων για τον SARS-CoV-2.

Σήμερα βρίσκονται σε ανάπτυξη και υπο διερεύνηση πολλοί διαφορετικοί τύποι εμβολίων έναντι του SARS-CoV-2. ΄Ορισμένα από αυτά βασίζονται σε τεχνολογίες DNA ή  RNA (παράγουν δηλαδή κομμάτια του ιού μετά τον εμβολιασμό, μέσα στον ανθρώπινο οργανισμό ώστε να ενεργοποιηθεί το ανοσοποιητικό), άλλα βασίζονται  σε ανασυνδυασμένες υπομονάδες που περιέχουν ιϊκούς επίτοπους, άλλα βασίζονται σε φορείς με βάση απενεργοποιημένο αδενοϊό και άλλα σε χορήγηση κεκαθαρμένου αδρανοποιημένυ ιού. Τα εμβόλια με κεκαθαρμενο αδρανοποιημένο ιό έχουν χρησιμοποιηθεί παραδοσιακά για την ανάπτυξη εμβολίων και είναι γενικά ασφαλή και αποτελεσματικά για την πρόληψη ασθενειών όπως η γρίπη και η πολιομυελίτιδα. Στον επίσημο ιστότοπο clinicaltrials.gov  φαίνεται ότι βρίσκονται σε εξέλιξη 9 διαφορετικές κλινικές μελέτες που αφορούν σε εμβόλια έναντι του COVID-19, με διαφορετική σύνθεση που βασίζονται σε διαφορετικές τεχνολογίες. Προς το παρόν οι περισσότερες είναι στην αρχική φάση όπου εξετάζεται η ασφάλεια σε υγιείς εθελοντές. 

Σε μελέτη από την Κίνα, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Science  αναφέρεται η πιλοτική παραγωγή ενός κεκαθαρμένου απενεργοποιημένου υποψήφιου εμβολίου για τον SARS-CoV-2 (PiCoVacc). Οι ερευνητές απομονώσαν στελέχη του ιού SARS-CoV-2 από δείγματα βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος  11 νοσηλευόμενων ασθενών (συμπεριλαμβανομένων 5 ασθενών σε μονάδα εντατικής θεραπείας), μεταξύ των οποίων 5 από την Κίνα, 3 από την Ιταλία, 1 από την Ελβετία, 1 από το Ηνωμένο Βασίλειο και 1 από την Ισπανία. Αυτοί οι ασθενείς μολύνθηκαν με τον SARS-CoV-2 κατά την πιο πρόσφατη  φάση της πανδημίας. Τα 11 δείγματα περιείχαν διαφορετικά στελέχη SARS-CoV-2. Στην συνέχεια οι ερευνητές «καλλιέργησαν» τον ιό σε κύτταρων ώστε να συλλέξουν μεγάλες ποσότητες  και στην συνέχει τον απενεργοποίηση και τον καθάρισαν. Η ανάλυση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο έδειξε ανέπαφα σωματίδια του ιού,  ωοειδούς σχήματος,  με διαμέτρους 90-150 nm, τα οποία περιστοιχίζονται με ακίδες τύπου στεφάνης, η τυπική δηλαδή εικόνα του κορονοϊού. Στην συνέχεια εμβολίασαν αρχικά ποντικούς, όπου διαπίστωσαν την παραγωγή αντισωμάτων έναντι των πρωτεϊνών του ιού, ειδικά της πρωτεΐνης-ακίδας με την οποία ο ιός συνδέεται  στα κύτταρα για να εισβάλλει.  Στην συνέχεια εμβολίασαν πιθήκους (μακάκους), οι οποίοι όταν μολυνθούν από το SARS-CoV-2 εμφανίζουν κλινικό σύνδρομο σχεδόν όμοιο με αυτό που εμφανίζεται σε ανθρώπους. Όπως αναφέρουν οι ερευνητές  οι πίθηκοι που δεν έλαβαν το εμβόλιο εμφάνισαν μεγάλο φορτίο του ιού, ο οποίος πολλαπλασιαζόταν στο αναπνευστικό τους,  και βαρύ κλινικό σύνδρομο με σοβαρή διάμεση πνευμονία. Αντίθετα οι εμβολιασμένοι πίθηκοι εμφάνισαν είτε ήπια συμπτώματα (όσοι έλαβαν την μικρή δόση) είτε καθόλου συμπτώματα (στην μεγαλύτερη δόση), ενώ κατάφεραν να καθαρίσουν τον ιό από τους πνεύμονες. Οι κλινικές μελέτες του συγκεκριμένου εμβολίου αναμένεται να ξεκινήσουν άμεσα. 

Τα δεδομένα σχετικά με το διάστημα που ανιχνεύεται μολυσματικό φορτίο του ιού SARS-CoV-2 στους ασθενείς που έχουν νοσήσει είναι περιορισμένα. Τα σημαντικότερα επιστημονικά δεδομένα παρουσιάστηκαν από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/strategy-discontinue-isolation.html) και συνοψίζονται από τους Ιατρούς της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Μαρία Γαβριατοπούλου, Ιωάννη Ντάναση και Θάνο Δημόπουλο.

• Το ιικό φορτίο που εντοπίζεται σε δείγματα από το ανώτερο αναπνευστικό μειώνεται κατά τη διάρκεια της νόσου σε σχέση με την έναρξή της.

• Μετά την 9η μέρα της νόσου μειώνεται δραματικά η ικανότητα πολλαπλασιασμού του ιού και ως εκ τούτου και η μεταδοτικότητά του.

• Καθώς μειώνεται η πιθανότητα απομόνωσης του ιού που είναι ικανός για πολλαπλασιασμό, εμφανίζονται IgM και IgG αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 τα οποία μπορούν να ανιχνευθούν σε όλο και περισσότερα άτομα που αναρρώνουν από τη λοίμωξη.

• Η καλλιέργεια του SARS-CoV-2 από δείγματα ανώτερου αναπνευστικού ήταν σε μεγάλο βαθμό ανεπιτυχής όταν το ιικό φορτίο ήταν χαμηλό αλλά ανιχνεύσιμο.

• Μετά την ανάρρωση, πολλοί ασθενείς δεν έχουν πλέον ανιχνεύσιμο ιικό γενετικό υλικό (RNA) σε δείγματα ανώτερου αναπνευστικού.

• Δεν έχει περιγραφεί σαφής συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας της ασθένειας και της διάρκειας που το ιικό RNA παραμένει ανιχνεύσιμο σε δείγματα ανώτερου αναπνευστικού μετά την ανάρρωση.

• Μολυσματικός ιός δεν έχει καλλιεργηθεί από ούρα, ενώ η καλλιέργεια στα κόπρανα θεωρείται μη αξιόπιστη. Μετάδοση μέσω αυτών των βιολογικών υλικών θεωρείται  ότι ενέχει μικρό ή μηδενικό κίνδυνο. Σε κάθε περίπτωση ο κίνδυνος μπορεί να μετριαστεί επαρκώς με την σωστή υγιεινή των χεριών.

Με βάση τα ανωτέρω, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ έχει προβεί στην ακόλουθη σύσταση: Για άτομα που έχουν αναρρώσει από τη λοίμωξη COVID-19, το CDC συνιστά τη διατήρηση της απομόνωσης για τουλάχιστον 10 ημέρες από την ημέρα έναρξης της ασθένειας και τουλάχιστον 3 ημέρες (72 ώρες) μετά το πέρας των συμπτωμάτων. Ως ημέρα έναρξης της ασθένειας ορίζεται η ημερομηνία έναρξης των συμπτωμάτων. Η ανάρρωση ορίζεται ως η λύση του πυρετού χωρίς τη χρήση αντιπυρετικών φαρμάκων με προοδευτική βελτίωση ή εξάλειψη των λοιπών συμπτωμάτων. 

Ενώ η παραπάνω στρατηγική μπορεί να εφαρμοστεί στα περισσότερα άτομα που έχουν αναρρώσει, υπάρχουν ειδικές ομάδες πολιτών για τους οποίους η ουδός του μη αποδεκτού κινδύνου μόλυνσης είναι χαμηλότερη και, επομένως, είναι αναγκαία η εφαρμογή μιας στρατηγικής που είτε βασίζεται σε διενέργεια δοκιμασιών ανίχνευσης του ιού είτε στην κλινική συμπτωματολογία αλλά με πιο αυστηρά κριτήρια. Σύμφωνα με το CDC, στις ειδικές ομάδες ανήκουν οι ακόλουθοι:

• Άτομα που θα μπορούσαν να μεταδώσουν τη λοίμωξη σε

- Ευάλωτα άτομα με υψηλό κίνδυνο νοσηρότητας ή θνησιμότητας από λοίμωξη SARS-CoV-2, ή

- Άτομα που υποστηρίζουν κρίσιμη υποδομή (πχ υγειονομικοί)

• Άτομα που κατοικούν συνήθως σε δομές διαβίωσης (π.χ., σωφρονιστικά ιδρύματα / κέντρα κράτησης, γηροκομεία, πλοία) όπου ενδέχεται να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ταχείας εξάπλωσης και νοσηρότητας ή θνησιμότητας.

• Άτομα ανοσοκατεσταλμένα τα οποία μπορεί να έχουν παρατεταμένη παρουσία ιικού φορτίου SARS-CoV-2.

Υπάρχουν ακόμα πολλά να μάθουμε για τον SARS-CoV-2, ορισμένα νέα δεδομένα όμως προκαλούν έκπληξη. Μια πρόσφατη μελέτη προσδιόρισε τα χαρακτηριστικά των κυττάρων τα οποία είναι ευπαθή στην προσβολή από τον ιό, δηλαδή τα κύτταρα στα οποία ο SARS-CoV-2 επιλέγει για να μολύνει. Με βάση αυτά τα δεδομένα μπορεί να μελετηθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια το πως ο ιός αλληλοεπιδρά  με κάθε διαφορετικό τύπο κυττάρου στο ανθρώπινο σώμα. Έτσι, αρχίζει και γίνεται πιο κατανοητό γιατί μερικά κύτταρα είναι πιο ευαίσθητα και φυσικά αυτές οι πληροφορίες είναι χρήσιμες για τον σχεδιασμό φαρμάκων που στοχεύουν τον ιό αλλά και εμβολίων ή και άλλης ανοσοθεραπείας. Τα πρόσφατα δεδομένα σχετικά με το θέμα αυτό συνόψισαν οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, ο Αναπληρωτής Καθηγητής Ευστάθιος Καστρίτης και ο Πρύτανης του ΕΚΠΑ Θάνος Δημόπουλος. 

Αυτή η μελέτη έγινε κυρίως από επιστήμονες στην Βοστώνη των ΗΠΑ με την συνεργασία πολλών ερευνητών από τις ΗΠΑ, την Ευρώπη και τη Νότια Αφρική,  που συμμετείχαν με την δουλειά τους και τα δεδομένα που παρήγαγαν στο μεγάλο συνεργατικό έργο του  Human Cell Atlas. Πρόκειται για ένα μεγάλο συνεργατικό έργο που έχει δημιουργήσει έναν ολοκληρωμένο χάρτη αναφοράς όλων των ανθρώπινων κυττάρων, σε εκπληκτική λεπτομέρεια. Η δημιουργία αυτού του αναλυτικού χάρτη βασίζεται σε νέες τεχνολογίες ανάλυσης του γενετικού υλικού και ειδικά του RNA σε επίπεδο μοναδιαίου κυττάρου. Αυτό σημαίνει ότι αναλύεται το  RNA όχι σε μια μάζα κυττάρων αλλά σε κάθε ένα κύτταρο ξεχωριστά. Όλα τα κύτταρα του σώματος έχουν το ίδιο γενετικό υλικό (ίδιο DNA), αλλά κάθε διαφορετικός τύπος κυττάρου εκφράζει ένα μέρος αυτού του γενετικού υλικού. H έκφραση αυτή γίνεται μέσω του RNA, το οποίο μεταφράζεται τελικά σε πρωτεΐνες. Έτσι έχουμε πολλούς διαφορετικούς τύπους κυττάρων, ακόμα και σε και ένα όργανο. Η  ανάλυση του RNA στο επίπεδο του ενός κυττάρου επέτρεψε την χαρτογράφηση της γονιδιακής έκφρασης και τις δραστηριότητες εντός κάθε μοναδικού τύπου κυττάρου.

Ο ιός SARS-CoV-2 προσδένεται σε έναν πρωτεΐνικό υποδοχέα (δηλαδή μια πρωτεΐνη που βρίσκεται στην επιφάνεια του κυττάρου και αναγνωρίζει κάποιες πρωτεΐνες ή άλλες ουσίες)  που ονομάζεται μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης 2 (ACE2). Αυτό το ένζυμο βοηθά στην διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και της ισορροπίας των  υγρών  και των ηλεκτρολυτών. Ο ιός SARS-CoV-2 χρησιμοποιεί τις πρωτεΐνες-ακίδες που έχει στην επιφάνεια του για την πρόσδεση στην ACE2. Ο ιός όμως εκμεταλλεύεται και ένα δεύτερο ένζυμο για να εισέλθει στα κύτταρα. Αυτό το ένζυμο ονομάζεται TMPRSS2 (Transmembrane protease, serine 2) και αν και η πλήρης βιολογική του λειτουργία δεν είναι ακριβώς γνωστή, δρα ως ένζυμο που «κόβει» τμήματα ορισμένων πρωτεϊνών (δηλαδή ως πρωτεάση). Το ένζυμο αυτό φαίνεται ότι ουσιαστικά προετοιμάζει και ενεργοποιεί  τις πρωτεΐνες-ακίδες της επιφάνειας του SARS-CoV-2, ώστε να μπορέσει να προσδεθεί στα κύτταρα που έχουν την ACE2). Φαίνεται δηλαδή ότι χρειάζονται και οι δύο αυτές πρωτεΐνες ώστε να μπορέσει ο ιός να μπει στα κύτταρα: η μια «ακονίζει» τις ακίδες του ιού  ώστε να μπορέσει ιός να προσδεθεί στην άλλη. Τα κύτταρα που εκφράζουν και τις δυο είναι τα πιο ευαίσθητα. 

Με βάση αυτά που ήταν ήδη γνωστά για τα συμπτώματα του COVID-19 στους πνεύμονες, τις ρινικές οδούς και το έντερο, η ερευνητική ομάδα εστίασε στους εκατοντάδες διαφορετικούς τύπους κυττάρων που μπορέσαν να αναγνωρίσουν σε αυτά τα όργανα. Η επεξεργασία των δεδομένων εστίασε στα κύτταρα που  εκφράζουν τις δύο βασκικές πρωτεΐνες που χρειάζεται ο ιός δηλαδή την ACE2 και την TMPRSS2. Στις ρινικές θαλάμες τα κυπελλοειδή βλενοπαραγωγά κύτταρα ήταν εκείνα που εμφάνιζαν υψηλή έκφραση των δύο πρωτεϊνών. Στον πνεύμονα, η ACE2 και η TMPRSS2 εμφάνιζαν υψηλή έκφραση στα κύτταρα που ονομάζονται κυψελιδικά κύτταρα  τύπου II. Τα κύτταρα αυτά επενδύουν τις κυψελίδες, δηλαδή τους μικρούς σάκους αέρα (κάτι σαν μικρές φυσαλίδες) όπου γίνεται η ανταλλαγή των αερίων μέσα στον πνεύμονα και φροντίζουν ώστε αυτές να μένουν ανοιχτές και να μην κλείνουν.  Στο έντερο, η ACE2 και η TMPRSS2 εμφάνιζαν υψηλή έκφραση στα εντεροκύτταρα τα οποία απορροφούν τα θρεπτικά συστατικά. Αυτά τα ευρήματα είναι σύμφωνα με τα συμπτώματα της λοίμωξης από τον κορονοϊό με την ρινική συμφόρηση την ανοσμία, την πνευμονία και τις διάρροιες. 

Η ανάλυση όμως των δεδομένων έδειξε και ορισμένα ακόμα πιο ενδιαφέροντα και νέα στοιχεία. Σε αυτά τα κύτταρα, τα οποία καλύπτουν το αναπνευστικό σύστημα και το έντερο, η δραστηριότητα του γονίδιου που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη ACE2 φάνηκε να αυξάνει σημαντικά μαζί με τη δραστηριότητα άλλων γονίδιων που είναι γνωστό ότι ενεργοποιούνται από την ιντερφερόνη. Όμως η ιντερφερόνη  είναι μια πρωτεΐνη που παράγουν τα κύτταρα του οργανισμού σαν ανταπόκριση σε ιογενείς λοιμώξεις, δηλαδή είναι μια από τις πρώτες γραμμές άμυνας για την αντιμετώπιση των ιώσεων. Για να το αποδείξουν αυτό, οι ερευνητές εξέθεσαν πνευμονικά κύτταρα σε ιντερφερόνη και είδαν ότι πράγματι αυτά εκφράζουν αυξημένες ποσότητες της ACE2. Παλιότερες  μελέτες είχαν δείξει ότι η πρωτεΐνη  ACE2 βοηθά τους πνεύμονες να αντιμετωπίζουν τις βλάβες από την έκθεση σε διάφορους τοξικούς παράγοντες (μικρόβια, , καπνός, ιώσεις, σωματίδια κ.α). Όμως μέχρι σήμερα είχε διαφύγει η σύνδεση της έκφρασης της ACE2 με την ιντερφερόνη, την βασική αντιϊκή πρωτεΐνη του οργανισμού. 

Αυτή η ανακάλυψη υποδηλώνει ότι ο SARS-CoV-2 και ενδεχομένως και άλλοι κορωνοϊοί που βασίζονται στην ACE2 για να εισβάλλουν στα κύτταρα,  μπορεί να επωφελούνται από την φυσική αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος.  Με άλλα λόγια, όταν το ανοσοποιητικό αντιδρά στη ίωση παράγοντας περισσότερη ιντερφερόνη, αυτό έχει σαν συνέπεια την παραγωγή περισσότερης ACE2 στην επιφάνεια του κυττάρου (στον πνεύμονα, την μύτη , το έντερο), με αποτέλεσμα να αυξάνονται οι θέσεις πρόσδεσης του SARS-CoV-2 και η ικανότητα του να προσκολλάται στα κύτταρα.  Αν και απαιτείται πολύ περισσότερη έρευνα, αυτά τα ευρήματα δείχνουν  ότι πιθανή χρήση της ιντερφερόνης ως θεραπεία για την καταπολέμηση του COVID-19 θα πρέπει να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή. Η ιντερφερόνη είναι ένα φάρμακο που έχει χρησιμοποιηθεί αρκετές δεκαετίες για την αντιμετώπιση ιογενών λοιμώξεων , όπως π.χ από ιούς της ηπατίτιδας, ή, σαν ανοσοθεραπεία σε κακοήθειες.  Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι σήμερα διεξάγονται 42 (!) κλινικές μελέτες που περιλαμβάνουν την χορήγηση ιντερφερόνης στο θεραπευτικό σχήμα (αναφέρονται στο επίσημο site του clinicaltrials.gov).

Πηγή: Ziegler C.G.K et al SARS-CoV-2 receptor ACE2 is an interferon-stimulated gene in human airway epithelial cells and is detected in specific cell subsets across tissues, Cell 2020 (https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.04.035)

Από την αρχή της επιδημίας COVID-19, υπήρξε εκτεταμένη αναφορά στην έννοια του R0. Το ενδιαφέρον πλέον στρέφεται σε μία άλλη επιδημιολογική παράμετρο, το Rt. Η Αναπληρώτρια Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Βάνα Σύψα, ανασκόπησε την πρόσφατη βιβλιογραφία σχετικά με  τη χρήση των μαθηματικών μοντέλων στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων και τη λήψη αποφάσεων.

Όταν αναγνωρίστηκε η επιδημία από το νέο κορωνοϊό στην Κίνα, μία από τις προτεραιότητες ήταν να εκτιμηθεί μία σημαντική επιδημιολογική παράμετρος: o βασικός αριθμός αναπαραγωγής (R0). Το R0 εκφράζει πόσα άτομα μπορεί να μολύνει ένα κρούσμα στην αρχή της επιδημίας, όταν δηλαδή στον πληθυσμό δεν υπάρχει ανοσία και δεν έχουν αρχίσει να εφαρμόζονται παρεμβάσεις για τον περιορισμό της μετάδοσης. Αν, για παράδειγμα, το R0  είναι ίσο με 3, κάθε κρούσμα μπορεί να μολύνει άλλα 3 άτομα κατά μέσο όρο, και αυτά με τη σειρά τους άλλα 3 το καθένα κ.ο.κ. Κατά συνέπεια, ο αριθμός των κρουσμάτων αυξάνει σταδιακά και ακολουθεί εκτεταμένη διασπορά. Αν το R0 είναι μικρότερο από 1, τότε δεν υπάρχει κίνδυνος επιδημίας. Αυτό συμβαίνει γιατί, στην περίπτωση αυτή, ένα κρούσμα μπορεί να μολύνει άλλο ένα άτομο και επομένως η μετάδοση σταδιακά φθίνει. Στην εποχική γρίπη, το R0 είναι περίπου 1.3 και στην πρόσφατη πανδημία γρίπης Α/Η1Ν1 εκτιμάται ότι κυμάνθηκε μεταξύ 1.4-1.6. Στον νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2,  το R0 εκτιμάται μεταξύ 2-3 [Kucharski AJ et al, Lancet Infect Dis 2020, Giordano G et al, Nat Med 2020]. Αυτή η εκτίμηση, σε συνδυασμό με την απουσία ανοσίας στον πληθυσμό, υπογραμμίζει ότι ο νέος κορωνοϊός έχει τη δυνατότητα να οδηγήσει σε εκτεταμένη επιδημία αν δεν ληφθούν μέτρα, όπως διαπιστώθηκε και στην πράξη σε πολλές χώρες. 

Όταν εφαρμόζονται παρεμβάσεις για τον περιορισμό της μετάδοσης, όπως για παράδειγμα τα μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης, το ενδιαφέρον μετατοπίζεται από το R0  στον ενεργό αριθμό αναπαραγωγής Rt. Αυτός ο δείκτης εκφράζει τον αριθμό των ατόμων που μπορεί να μολύνει ένα κρούσμα παρουσία αυτών των παρεμβάσεων. Η τιμή του μπορεί να μεταβάλλεται διαχρονικά μιας και η σταδιακή εισαγωγή μέτρων και η αλλαγή συμπεριφοράς του πληθυσμού (π.χ. υγιεινή χεριών, περιορισμός επαφών) καθιστούν τη μετάδοση ολοένα και πιο δύσκολη. Στόχος είναι να μειωθεί σε επίπεδο μικρότερο του 1 μιας και αυτό υποδηλώνει ότι επιτεύχθηκε έλεγχος της επιδημίας. Στην Κίνα για παράδειγμα, τόσο στο επίκεντρο της επιδημίας (περιοχή Hubei) όσο και σε άλλες περιοχές, το lockdown είχε σαν αποτέλεσμα το Rt να πλησιάσει πολύ κοντά στο 0 [ Pan A et al, JAMA 2020, Leung K et al, Lancet 2020,395:1382-1393]. Από αναλύσεις του Imperial College για 14 χώρες στην Ευρώπη, συμπεριλαμβανόμενης και της Ελλάδας, μέχρι τις 4 Μαΐου είχε επιτευχθεί η μείωσης του Rt κάτω από το 1 σε όλες τις χώρες με εξαίρεση το Βέλγιο και τη Σουηδία  [Imperial College London. COVID-19 model. https://mrc-ide.github.io/covid19estimates/#/]. Έχουν ενδιαφέρον οι χώρες που εφάρμοσαν ηπιότερα μέτρα. Στο Hong-Kong, για παράδειγμα, όπου δεν εφαρμόστηκε lockdown, το Rt μειώθηκε παροδικά κάτω από το 1 με το κλείσιμο των σχολείων αλλά στη συνέχεια, και μέχρι το τέλος Μαρτίου, ισορροπούσε γύρω από αυτή την τιμή [ Cowling BJ et al, Lancet Public Health 2020]. Αντίστοιχα είναι τα αποτελέσματα και στη Σουηδία όπου, μετά την απαγόρευση των συναθροίσεων, το Rt μειώθηκε μεν αλλά παραμένει σταθερά λίγο πάνω από το 1 [Imperial College London. COVID-19 model. https://mrc-ide.github.io/covid19estimates/#/].

Η παρακολούθηση της πορείας του Rt είναι επομένως σημαντική. Η εκτίμησή του μπορεί να ανανεώνεται ανά τακτά διαστήματα με βάση τα στοιχεία που συλλέγονται από την επιδημιολογική επιτήρηση (διαγνωσμένα κρούσματα ανά ημέρα) με την εφαρμογή κατάλληλης μεθοδολογίας. Με αυτόν τον τρόπο, μπορεί να αποτιμηθεί η πορεία της επιδημίας και η αποτελεσματικότητα των μέτρων σε πραγματικό, κατά το δυνατόν, χρόνο μιας και υπάρχει αναπόφευκτα καθυστέρηση από τη στιγμή που ένα άτομο μολύνεται μέχρι να διαγνωστεί. Κατά συνέπεια, μία ενδεχόμενη αύξηση των μολύνσεων σήμερα, μπορεί να αποτυπωθεί στα διαγνωσμένα κρούσματα των επόμενων ημερών.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, ακόμα και αν έχει επιτευχθεί περιορισμός της επιδημίας και μείωση του Rt σε χαμηλά επίπεδα, η άρση των μέτρων μπορεί να οδηγήσει σε αύξησή του. Επομένως, στη φάση της σταδιακής άρσης των μέτρων, η παρακολούθηση του Rt είναι πολύ σημαντική μιας και θα επιτρέψει να γίνονται διορθωτικές κινήσεις αν διαπιστωθεί ότι πλησιάζει ή ξεπερνά το 1 [ Leung K et al, Lancet 2020,395:1382-1393]. Η πρόκληση είναι να βρεθεί ο συνδυασμός των μέτρων που θα επιτρέψει να διατηρείται το Rt κάτω από αυτή την τιμή, επιτυγχάνοντας παράλληλα τη σταδιακή επανεκκίνηση της οικονομικής δραστηριότητας  και, γενικότερα, την επαναφορά της κοινωνίας σε φυσιολογικούς κατά το δυνατόν ρυθμούς. Για αυτό το λόγο κρίνεται σημαντική η σχολαστική τήρηση των συστάσεων για την υγιεινή των χεριών, την τήρηση αποστάσεων, τον περιορισμό του αριθμού ατόμων σε κλειστούς χώρους κλπ. H παρακολούθηση του Rt σε τοπικό επίπεδο, όπως για παράδειγμα προτείνεται για τις πολιτείες των ΗΠΑ [Inglesby TV. Public Health Measures and the Reproduction Number of SARS-CoV-2. JAMA 2020], θα επέτρεπε να εντοπιστούν συγκεκριμένες περιοχές με αυξημένη διασπορά και να εφαρμοστούν στοχευμένα μέτρα.

Μία ιδιαιτερότητα σε μία νέα επιδημία είναι ότι απαιτείται η λήψη μέτρων χωρίς να γνωρίζουμε εκ των προτέρων ποια θα είναι η αποτελεσματικότητά τους. Για παράδειγμα, χρειάζεται να προχωρήσουμε σε lockdown ή αρκούν και ηπιότερα μέτρα; Στην πράξη, δεν είναι εφικτό να σχεδιαστεί μία μελέτη όπου θα εφαρμόζονται διαφορετικές παρεμβάσεις σε επιμέρους πληθυσμούς ώστε να αξιολογηθεί ποιες ήταν πιο αποτελεσματικές. Επίσης, μία ήπια στρατηγική που έχει αποδειχτεί αποτελεσματική σε μία χώρα δεν σημαίνει απαραίτητα ότι αν υιοθετηθεί και αλλού θα έχει την ίδια επίδραση. Τα μαθηματικά μοντέλα επιτρέπουν να γίνει μία αξιολόγηση σε θεωρητικό επίπεδο, ενσωματώνοντας παραδοχές για διάφορα σενάρια παρεμβάσεων (π.χ. lockdown, κλείσιμο σχολείων μόνο, έλεγχος και απομόνωση κρουσμάτων κλπ.) και εκτιμώντας την πιθανή πορεία της επιδημίας για κάθε ένα από αυτά. Τα άρθρα που έχουν δημοσιευθεί πάνω σε αυτό το ερώτημα για το Ηνωμένο Βασίλειο, την Αυστραλία και τον Καναδά συμφωνούν σε ένα βασικό σημείο: η εφαρμογή ήπιων μέτρων θα είχε σαν αποτέλεσμα ο αριθμός των εισαγωγών σε ΜΕΘ να είναι μη διαχειρίσιμος από το σύστημα υγείας [Ferguson NM et al, Imperial   College   London   (16-03-2020), doi:https://doi.org/10.25561/77482. In., Davies NG  et al, medRxiv 2020:2020.2004.2001.20049908,  McBryde ES et al, medRxiv 2020:2020.2003.2030.20048009, Shoukat A et al,  CMAJ 2020]. Τα μαθηματικά μοντέλα αναμένεται να βοηθήσουν και στη λήψη αποφάσεων κατά την περίοδο της σταδιακής άρσης των μέτρων.

“Η χορήγηση πλάσματος από αναρρώσαντες ασθενείς από COVID-19, σε αρρώστους που νοσηλεύονται από τη νόσο, αποτελεί πρώτη επιλογή στη θεραπευτική της λοίμωξης αυτής” αναφέρεται σε άρθρο που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Nature Biotechnology την 1.5.2020 (https://www.nature.com/articles/d41587-020-00011-1 )

Σύμφωνα με το άρθρο, τα μεγαλύτερα νοσηλευτικά ιδρύματα των ΗΠΑ, όπως Mayo Clinic, Johns Hopkins University, Washington University, Einstein Medical Center, Icahn School of Medicine at Mount Sinai στη Νέα Υόρκη καθώς και άλλα κέντρα, σε συνεργασία με το FDA, μετέχουν σε μεγάλο δίκτυο προσέλκυσης δοτών και λήψης πλάσματος, ώστε να χορηγηθεί σε ασθενείς με COVID-19 λοίμωξη.  Σύμφωνα με τον Arturo Casadevall (διευθυντή της μοριακής μικροβιολογίας και ανοσολογίας στο Πανεπιστήμιο του John Hopkins που συνέβαλλε στην προσπάθεια των  ΗΠΑ για τη χρήση ιαθέντος πλάσματος), αυτή η δυνατότητα χρήσης πλάσματος γρήγορα έγινε η σημαντικότερη σήμερα θεραπεία του κορωνοϊού, χωρίς να έχουν τελειώσει οι κλινικές μελέτες που μπορεί να αναδείξουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά της, λόγω της ύπαρξης ελάχιστων άλλων θεραπευτικών παρεμβάσεων και διότι η πιθανότητα επιβάρυνσης του ασθενή είναι μικρή συγκριτικά με την πιθανότητα βελτίωσης.

Σε πρόσφατη εργασία, που έγινε δεκτή για δημοσίευση στο επίσημο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Αιματολογικής Εταιρείας, Hemasphere, Ελληνική ερευνητική ομάδα ανασκόπησε τη βιβλιογραφία που αφορά την παραπάνω θεραπευτική προσέγγιση. Στην εργασία μετείχαν στελέχη της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών: Ο Πρύτανης του ΕΚΠΑ Θ. Δημόπουλος, ο Καθηγητής Γ. Παυλάκης του National Cancer Institute (ΗΠΑ), οι Καθηγητές του ΕΚΠΑ Ε. Τέρπος και Σ. Τσιόρδας, οι Αν. Καθηγήτριες του ΕΚΠΑ Β. Παππά, Μ. Πολίτου, Θ. Ψαλτοπούλου και ο Ακαδημαϊκός Υπότροφος Θ. Σεργεντάνης. Η ανασκόπηση αυτή αναφέρεται στους 30 μέχρι σήμερα ασθενείς, που έχουν λάβει πλάσμα από αναρρώσαντες ασθενείς από COVID-19, και περιγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία σε δημοσιευμένες μικρές μελέτες ή περιπτώσεις ασθενών. Σε όλους τους ασθενείς η χορήγηση του πλάσματος δεν ήταν η μόνη αγωγή που δίνονταν. Παρά την έλλειψη τυχαιοποιημένης μελέτης, τα πρώτα δεδομένα από τη βιβλιογραφία δείχνουν ότι πρόκειται για μια ασφαλή μέθοδο με καλά αποτελέσματα. 

Στην Ελλάδα, στις 28 Απριλίου ενεργοποιήθηκε πολυκεντρική μελέτη φάσης 2, που αφορά τη συλλογή πλάσματος από ιαθέντες ασθενείς από τη νόσο COVID-19 και τη χορήγησή του  σε σοβαρά νοσούντες από τη νόσο αυτή. Μετέχουν ερευνητές από έξι ελληνικά νοσοκομεία.  Η μελέτη έλαβε τη θετική γνωμοδότηση από την  Επιτροπή Αντιμετώπισης Έκτακτων Συμβάντων Δημόσιας Υγείας από Λοιμογόνους Παράγοντες του Υπουργείου Υγείας (10 Απριλίου) και από τα Επιστημονικά Συμβούλια των νοσοκομείων που μετέχουν στη μελέτη. Η μελέτη θα διαρκέσει 20 μήνες, και αρχίζει με ένα δείγμα 60 δοτών. Το πρωταρχικό στοιχείο που θα καθορίσει την επιτυχία αυτής της προσέγγισης, είναι η επιβίωση των ασθενών στις τρεις εβδομάδες, στον ένα μήνα, και στους δύο μήνες από την ένταξη στη μελέτη.  Proslipsis.gr

Το πλάσμα θα συλλεχθεί με πλασμαφαίρεση, στοχεύοντας σε όγκο 600-700ml ανά συνεδρία αφαίρεσης. Ο όγκος που συλλέγεται μετά από μια πλασμαφαίρεση θα χωριστεί σε 3 θεραπευτικές μονάδες όγκου 200-233 ml. Κάθε ασθενής λαμβάνει συνολικά 3 μονάδες διαδοχικά, με απόσταση δύο ημερών μεταξύ τους. Επομένως, η αναλογία είναι ένας δότης ανά έναν ασθενή. Ωστόσο, πολλαπλές συνεδρίες αφαίρεσης ανά δότη είναι εφικτές, και άρα ένας δότης μπορεί να παρέχει πλάσμα για παραπάνω από έναν ασθενή.

Για τη συγγραφή το πρωτοκόλλου μετείχαν όλοι οι ερευνητές των νοσοκομείων που μετέχουν στη μελέτη. Συντονιστές της μελέτης είναι οι Ιατροί Θάνος Δημόπουλος, Βασιλική Παππά, Μαριάννα Πολίτου, Ευάγγελος Τέρπος, Γ. Παναγιωτακόπουλος (Αντιπρόεδρος ΕΟΔΥ). Η μελέτη ενεργοποιήθηκε στα παρακάτω νοσοκομεία (με τους αντίστοιχους ερευνητές):

1.     Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» (Β. Παππά, Α. Αντωνιάδου, Α. Αρμαγανίδης, Α. Μπάμιας, Σ. Παπαγεωργίου, Α. Τσαντές, Σ. Τσιόδρας) 

2.     Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ο Ευαγγελισμός» (Σ. Ζακυνθινός, Α. Κοτανίδου, Μ. Παγώνη, Σ. Σαριδάκης)

3.     Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών (Χ. Γώγος)

4.     Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία» (Ν. Κουλούρης, Α. Κουτσούκου, Α. Πεφάνης) 

5.     Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Αλεξάνδρα», Αιμοδοσία – Νοσοκομείο «Αρεταίειον» (Θ. Δημόπουλος, Ε. Τέρπος, Χ. Ματσούκα, Μ. Πολίτου)

6.     Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Αγιος Σάββας» (Ε. Γρουζή)

Θα πρέπει να τονιστεί εδώ ο σημαντικός ρόλος του Εθνικού Κέντρου Αιμοδοσίας (Κ. Σταμούλης) που θα διακινεί τις μονάδες πλάσματος που θα λαμβάνονται από τους δότες και του Ινστιτούτου Παστέρ (Α. Μεντής) που θα αναλάβει την ανίχνευση των IgG αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στο πλάσμα του δότη. Ταυτόχρονα, ο  Καθηγητής Γ. Παυλάκης από το NCI των ΗΠΑ θα υποστηρίξει ενεργά την ανίχνευση ειδικών εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στο πλάσμα του δότη. Είναι απαραίτητο να πληρούνται τα ακόλουθα κριτήρια για την ένταξη ενός δότη στη μελέτη: δύο αρνητικά αποτελέσματα με την τεχνική PCR για SARS-CoV-2 (ρινικό και / ή φαρυγγικό επίχρισμα). Τέλος, θα πρέπει να υπάρχει μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων μετά την πλήρη ανάρρωση από λοίμωξη με SARS-CoV-2 και ανοσοαπόκριση με την ανίχνευση IgG αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στο πλάσμα του δότη. 

Μέχρι σήμερα, 42 δότες έχουν ελεγχθεί για την ύπαρξη αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 και ήδη σε 10 από αυτούς έχει ολοκληρωθεί η πλασμαφαίρεση και η συλλογή του πλάσματος. 

Η Αμερικανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία - American Gastroenterological Association (AGA) -παρουσίασε τις πρόσφατες επίσημες οδηγίες της για τα συμπτώματα από το Γαστρεντερικό σύστημα (ΓΕΣ) και  το ‘Ηπαρ που σχετίζονται με το COVID-19 και θα δημοσιευθούν σύντομα  – ( Gastroenterology, Sultan S, Altayar O et al).

Ο Διευθυντής του Παθολογικού Τομέα του Νοσοκομείου Αλεξάνδρα Σπύρος Μιχόπουλος (Συντονιστής-Διευθυντής Γαστρεντερολογικού Τμήματος) συνόψισε αυτές τις οδηγίες.

 Οι οδηγίες αυτές στηρίχθηκαν στη συστηματική ανάλυση δημοσιευμένων και μη δεδομένων που αναζητήθηκαν μέσω των OVID Medline και and άλλων διακομιστών - servers (medRxiv, LitCovid, SSRN) μέχρι τις 5/4/2020 και των δημοσιεύσεων μέχρι 19 Απριλίου. Οι οδηγίες αυτές θα επανεκτιμηθούν σε 3 μήνες. Εντοπίσθηκαν 118 μελέτες με αναφορές σε ασθενείς με COVID-19 και διάρροιες, ναυτίες, εμέτους, κοιλιακά άλγη ή ανωμαλίες των ηπατικών ενζύμων.  Μετά από αξιολόγηση επελέγησαν 47 μελέτες που συμπεριελάμβαναν 10890 ασθενείς. Ο επιπολασμός για διάρροιες ήταν 7.7% (95% CI 7.2-8.2), ναυτία/εμέτους 7.8% (95% CI 7.1-8.5), κοιλιακό πόνο 2.7% (95% CI 2.0-3.4). Οι τρανσαμινάσες ήταν αυξημένες στο 15% (τόσο η AST όσο και η ALT). Οι ασθενείς εκτός Κίνας είχαν πιο συχνά συμπτώματα από το Γαστρεντερικό Σύστημα όπου το 18.3% (16.6-20.1%) των ασθενών εμφάνιζε διάρροιες. Μεμονωμένα συμπτώματα από το ΓΕΣ χωρίς άλλα συμπτώματα του COVID-19 ήταν πολύ σπάνια. Οι ανωτέρω διαπιστώσεις οδήγησαν στη διατύπωση των ακολούθων Προτροπών Βέλτιστων Πρακτικών (Best Practice Statements) στη διαχείριση ασθενών με COVID-19.

1 Σε εξωτερικούς ασθενείς με έναρξη διάρροιας α) εκτίμηση κινδύνου έκθεσης στον SARS-CoV-2 β) λήψη λεπτομερούς ιστορικού για συμπτώματα συμβατά με 

COVID-19 (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ρίγη, μυικά άλγη, κεφαλαλγίες, πονόλαιμο, πρόσφατη αγευσία/ανοσμία)  γ) λήψη λεπτομερούς ιστορικού άλλων συμπτωμάτων από το ΓΕΣ   

2 Σε εξωτερικούς ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων από το ΓΕΣ (πχ ναυτίας, εμέτων, κοιλιακού άλγους, διάρροιας), έλεγχος για εμφάνιση μη ΓΕΣ συμπτωμάτων COVID-19 διότι σε ορισμένους ασθενείς με COVID-19 τα συμπτώματα ΓΕΣ μπορεί να προηγηθούν για λίγες ημέρες των άλλων συμπτωμάτων. Αν τα ανωτέρω εμφανίζονται σε περιβάλλον υψηλής υποψίας έκθεσης στον ιό πρέπει να γίνεται και εργαστηριακός έλεγχος  

3 Στους νοσηλευόμενους ασθενείς με ύποπτο ή επιβεβαιωμένο COVID-19  λήψη λεπτομερούς ιστορικού για συμπτώματα ΓΕΣ (ναυτίας, εμέτων, κοιλιακού άλγους, διάρροιας), συμπεριλαμβανομένων της έναρξης τους, των χαρακτηριστικών τους, της διάρκειας και της σοβαρότητας τους  

4 Δεν υπάρχουν προς το παρόν δεδομένα που να υποστηρίζουν ως μέθοδο ρουτίνας  την εκτέλεση δοκιμασιών κοπράνων για τη διάγνωση ή την παρακολούθηση του COVID-19 

5 Σε ασθενείς (εξωτερικούς ή νοσηλευόμενους) με αυξημένα ηπατικά ένζυμα στα πλαίσια ύποπτου ή επιβεβαιωμένου κρούσματος COVID-19, πρέπει να αξιολογούνται όλες οι άλλες πιθανές αιτίες    

6 Στους νοσηλευόμενους ασθενείς με ύποπτο ή επιβεβαιωμένο COVID-19  λήψη ηπατικών ενζύμων κατά την είσοδο και παρακολούθηση τους κατά τη διάρκεια νοσηλείας, ιδιαιτέρως αν λαμβάνουν θεραπεία για τον COVID-19

7 Στους νοσηλευόμενους ασθενείς  που λαμβάνουν θεραπεία για τον COVID-19 απαιτείται εκτίμηση των συμπτωμάτων από το ΓΕΣ και το Ήπαρ  

Πρέπει να τονισθεί ότι το CDC στα προσφάτως διευρυμένα κριτήρια για έλεγχο για COVID-19 (checklist) δεν συμπεριέλαβε τη διάρροια (σε αντίθεση με την αγευσία/ανοσμία). Λόγω της πλημμελούς πληροφόρησης των συμπτωμάτων από το ΓΕΣ συνιστάται η λεπτομερής καταγραφή τους. Επειδή κάποιες μελέτες έδειξαν ότι τα αυξημένα ηπατικά ένζυμα κατά την είσοδο μπορούν να αποτελούν κακό προγνωστικό δείκτη συνιστάται ο έλεγχος τους. 

Έγινε αποδεκτή στο περιοδικό “Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases”μια πρωτότυπη εργασία που αφορά το πρωτόκολλο, της διεθνούς, πολυκεντρικής, προοπτικής, νοσοκομειακής μελέτης CASCADE, η οποία θα μελετήσει την αιτιοπαθογενετική συσχέτιση της λοίμωξης με SARS-CoV-2 με την επίπτωση και βαρύτητα των Αγγειακών Εγκεφαλικών Νοσημάτων που χρήζουν νοσοκομειακής νοσηλείας. Συγκεκριμένα, στη μελέτη αυτή θα συμμετάσχουν 52 κέντρα από 20 χώρες της Βόρειας Αμερικής (Η.Π.Α, Καναδάς), Νότιας Αμερικής (Αργεντινής), Ευρώπης (Ιταλία, Ισπανία, Ηνωμένο Βασίλειο, Γερμανία, Ελλάδα, Λουξεμβούργο), Ασίας (Κίνα, Ιαπωνία, Νότια Κορέα, Ιράν, Σιγκαπούρη, Μαλαισία, Ταϊλάνδη, Ινδία, Πακιστάν, Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα) και Ωκεανίας  (Αυστραλία). Η μελέτη αυτή θα εκτιμήσει: α) τη συσχέτιση της νόσου COVID-19 με την επίπτωση και βαρύτητα Ισχαιμικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων, β) τη συσχέτιση της νόσου COVID-19 με την επίπτωση και βαρύτητα Αιμορραγικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων, γ) τη συσχέτιση της νόσου COVID-19 με την επίπτωση και βαρύτητα των Θρομβώσεων Φλεβωδών Κόλπων, δ) την επίδραση της νόσου COVID-19 στα νοσοκομειακά συστήματα υγείας και στις σύγχρονες θεραπείες των νοσηλευόμενων ασθενών με Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια κατά το έτος 2020 και σε σύγκριση με τα προηγούμενα έτη 2018 & 2019 και το επόμενο έτος 2021. Η καταγραφή όλων των δεδομένων θα γίνεται με προκαθορισμένο και ομοιόμορφο τρόπο σε όλα τα συμμετέχοντα κέντρα με τη χρήση σταθμισμένων κλιμάκων εκτίμησης της βαρύτητας των Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων και την εφαρμογή διεθνών κριτηρίων αιτιοπαθογενετικής ταξινόμησης των Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων. Η μελέτη αυτή αποτελεί την μέχρι στιγμής μεγαλύτερη σε παγκόσμιο επίπεδο ερευνητική προσπάθεια μελέτης της επίδρασης της πανδημίας του COVID-19 στη νοσοκομειακή επίπτωση και αντιμετώπιση ασθενών με Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια.

Στη μελέτη CASCADE, τα πρώτα αποτελέσματα της οποίας θα παρουσιαστούν στο δεύτερο εξάμηνο του 2020, συμμετέχει ο Καθηγητής Νευρολογίας της Β Νευρολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ κ. Γεώργιος Τσιβγούλης ως μέλος της συντονιστικής επιτροπής και της συγγραφικής ομάδας του ερευνητικού πρωτοκόλλου. 

Ο νέος κορωνοϊός SARS-CoV-2 αποτελεί το σημαντικότερο πρόβλημα της ανθρωπότητας λόγω της πανδημίας που προκαλεί. Διάφορες παθήσεις έχει φανεί ότι επηρεάζουν την πρόγνωση των ασθενών που πάσχουν από COVID-19 και τους κατατάσσουν σε ευπαθείς ομάδες. Τα δεδομένα όμως για τον κίνδυνο λοίμωξης αλλά και τη βαρύτητα και την έκβαση της νόσου COVID-19 σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα είναι περιορισμένα. Οι Καθηγητές και Ιατροί του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημιακού Αθηνών και των Νοσοκομείων Λαϊκό και Αλεξάνδρα, Πέτρος Σφηκάκης (Πρόεδρος της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ), Ευστάθιος Καστρίτης (Αναπληρωτής Καθηγητής), Γεώργιος Γιαννόπουλος (Διευθυντής ΕΣΥ) και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα μέχρι τώρα δεδομένα.

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει σαφής σύνδεση μεταξύ αυτοανοσίας και λοίμωξης COVID-19. Η αυτοανοσία διαφέρει από την ανοσοανεπάρκεια (στην οποία το ανοσοποιητικό σύστημα είναι πολύ αδύναμο για την καταπολέμηση των λοιμώξεων). Αντίθετα, η αυτοανοσία καθιστά το ανοσοποιητικό σύστημα σχετικά υπερβολικά ενεργό, προκαλώντας συχνά την επίθεση του ανοσοποιητικού σε ορισμένα κύτταρα και όργανα του  σώματος, με αποτέλεσμα  υπερβολική φλεγμονή. Τέτοια αυτοάνοσα και φλεγμονώδη νοσήματα είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ), η ψωριασική αρθρίτιδα, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η ψωρίαση, οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ν. Crohn, ελκώδης κολίτιδα), ορισμένες αυτοάνοσες δερματοπάθειες ή άλλες σχετιζόμενες καταστάσεις. Για την αντιμετώπιση των αυτοάνοσων  νοσημάτων χορηγούνται φάρμακα που τροποποιούν (ανοσοτροποποιητικά) ή καταστέλλουν (ανοσοκατασταλτικά) το ανοσοποιητικό σύστημα.  Τα νέα «βιολογικά» φάρμακα (infliximab, etanercept, tocilizumab, adalimumab, κ.α) δρουν πιο στοχευμένα από τα παλαιότερα όπως η κορτιζόνη, η μεθοτρεξάτη και η υδροξυχλωροκίνη, ενώ εμφανίζουν και διαφορετική επίδραση όσον αφορά την ικανότητα του ανοσοποιητικού να αντιμετωπίζει τις λοιμώξεις. Αυτά ακριβώς τα φάρμακα μελετώνται και για την αντιμετώπιση του συνδρόμου απελευθέρωσης κυτταροκινών, σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη COVID-19. Το σύνδρομο απελευθέρωσης κυτταροκινών φαίνεται ότι είναι κύρια αιτία σοβαρής νοσηρότητας σε ασθενείς με COVID-19. Κλινικές δοκιμές για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των ανοσοτροποποητικών θεραπειών όπως η υδροξυχλωροκίνη, και το tocilizumab που αναστέλλει τη δράση της ιντερλευκίνης-6, βρίσκονται σε εξέλιξη και έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά την αντιμετώπιση των επιπλοκών του COVID-19. Έτσι, από την μια γνωρίζουμε ότι αυτά τα φάρμακα αυξάνουν την ευπάθεια σε λοιμώξεις, σε διαφορετικό βαθμό για κάθε θεραπεία, ενώ ορισμένα θα μπορούσαν να έχουν θετική επίδραση στην λοίμωξη με  COVID-19. 

Στο  έγκυρο ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine παρουσιάστηκαν δεδομένα από τη Νέα Υόρκη σχετικά με την έκβαση ασθενών με  αυτοάνοσα νοσήματα  που εμφάνισαν είτε  επιβεβαιωμένη συμπτωματική λοίμωξη ή συμπτώματα πολύ ύποπτα για COVID-19. Από αυτούς τους ασθενείς, οι περισσότεροι (72%) λάμβαναν  νεότερους βιολογικούς παράγοντες και νοσηλεία  κρίθηκε τελικά απαραίτητη σε 16%, παρόμοια δηλαδή  με εκείνη των ασθενών με COVID-19 στο γενικό πληθυσμό της Νέας Υόρκης. Μεταξύ αυτών που χρειάστηκαν νοσηλεία ήταν  κυρίως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας με υποκείμενα νοσήματα (υπέρταση, διαβήτη ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Φαίνεται ότι μεταξύ των ασθενών που λάμβαναν νεότερους βιολογικούς παράγοντες το ποσοστό που χρειάστηκε νοσηλεία ήταν μάλλον χαμηλότερο. Επίσης, από τους ασθενείς που χρειάστηκαν νοσηλεία, οι  περισσότεροι (79%) έλαβαν εξιτήριο.  Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι η προηγούμενη χρήση των βιολογικών παραγόντων σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα  δε φαίνεται να σχετίζεται με χειρότερα αποτελέσματα σε περίπτωση λοίμωξης COVID-19. 

Σε μια άλλη σύντομη αναφορά  από την Β. Ιταλία, περιγράφεται η επίπτωση της νόσου COVID-19 σε 123 ενήλικες ασθενείς με αυτοάνοσα, νοσήματα. Σε μόνο ένα ασθενή βρέθηκε ο ιός SARS-CoV-2. Επομένως, η συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης COVID-19 μεταξύ των αρρώστων της μελέτης  ήταν παρόμοια με αυτή του γενικού πληθυσμού στην περιοχή της Λομβαρδίας (πηγή: The Journal of Rheumatology  April 2020). Αντίστοιχα, σε μελέτη 17 ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ) εκ των οποίων  16 από τους 17 λάμβαναν μακροχρόνια θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη για την νόσο τους και εμφάνισαν λοίμωξη COVID-19,    διαγνώστηκε πνευμονία σε 13 (76%) ασθενείς, 14 από 17 (82%) χρειάστηκαν περίθαλψη στον νοσοκομείο, εκ των οποίων 7 (41%) σε ΜΕΘ και διασωληνώθηκαν οι 5. Επιπλέον τρεις ασθενείς εμφάνισαν οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Εκτός από το ΣΕΛ η παρουσία άλλων υποκείμενων νοσημάτων ήταν συχνή (παχυσαρκία και η χρόνια νεφρική νόσος). Οι ερευνητές μέτρησαν και τα επίπεδα της υδροξυχλωροκίνης στο αίμα τα οποία ήταν σε θεραπευτικά επίπεδα. Το προκαταρκτικό συμπέρασμα των συγγραφέων, είναι ότι η υδοξυχλωροκίνη δεν φαίνεται να αποτρέπει την λοίμωξη COVID-19, τουλάχιστον τις σοβαρές μορφές, σε ασθενείς με ΣΕΛ. Επιπλέον διαπιστώνουν ότι οι ασθενείς με ΣΕΛ, λόγω και του υψηλού επιπολασμού και άλλων υποκείμενων νοσημάτων, όπως χρόνια νεφρική νόσος και παχυσαρκία, πιθανό να εμφανίζουν συχνότερα βαριές επιπλοκές σε λοίμωξη COVID-1  (πηγή : Ann Rheum Dis. 2020 Apr).

Προσφάτως, Γερμανοί Ερευνητές, στο περιοδικό Nature, προσέγγισαν θεωρητικά το ζήτημα βάσει των δεδομένων που αφορούν στην εμπλοκή φλεγμονωδών και αντι-φλεγμονωδών κυτταροκινών  στην κλινική εικόνα και στην έκβαση της COVID-19 καθώς και τα μέχρι τώρα δεδομένα για τον κίνδυνο ιογενών λοιμώξεων σε ασθενείς που λαμβάνουν  βιολογικές θεραπείες.  Κατέληξαν  στο συμπέρασμα  ότι  οι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα υπό αγωγή με βιολογικούς παράγοντες δεν  πρέπει να θεωρούνται ασθενείς υψηλού κινδύνου για σοβαρή  λοίμωξη COVID-19 και συνεπώς δεν χρειάζεται προληπτική διακοπή των θεραπειών αυτών.  Ωστόσο, προσεγγίζουν διαφορετικά τους ασθενείς υπό αγωγή με αναστολείς των  κινασών JAK, λόγω ήδη γνωστού αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ιογενών λοιμώξεων, αλλά και την θεωρητικά υποστηριζόμενη επαγωγή αντι-ιικών κυτταροκινών (type I interferons , IL-2, IL-15, INF-γ κ.α)  μέσω του μονοπατιού αυτού (JAK-STAT). 

Συμπερασματικά, με τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν φαίνεται οι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα να εμφανίζουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, αλλά η παρουσία επιπλέον νοσημάτων σε αυτούς τους ασθενείς και η μεγάλη ηλικία αποτελούν σταθερούς επιβαρυντικούς παράγοντες. Η χρήση των ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων δεν φαίνεται επίσης να εμφανίζει προστατευτική δράση.    

Σημαντικός αριθμός κλινικών μελετών διερευνά διάφορες θεραπευτικές στρατηγικές για την για την αντιμετώπιση του COVID-19. Σημαντικές προσπάθειες γίνονται για την ανάπτυξη ειδικών αντιϊικών φαρμάκων και το remdesivir έδωσε κάποια πρώτα ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Άλλα φάρμακα που μπορεί να έχουν δράση σε περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης και δρουν  αναστέλλονται τουλάχιστον μερικά την «καταιγίδα των κυτταροκινών», βρίσκονται επίσης σε μελέτη. Η χορήγηση πλάσματος που περιέχει αντισώματα έναντι του ιού και το οποίο προέρχεται από ασθενείς που έχουν αναρρώσει από την λοίμωξη φαίνεται να είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση σοβαρών περιπτώσεων, αλλά δεν μπορεί όμως να παρέχει απεριόριστες ποσότητες αντισωμάτων έναντι του ιού, και φυσικά δεν μπορεί να καλύψει όλες τις ανάγκες σε περίπτωση πανδημίας.   

Μια λύση θα ήταν η κατασκευή στο εργαστήριο ειδικών αντισωμάτων που αναγνωρίζουν το ιό και τα οποία θα μπορούσαν να τον αδρανοποιήσουν. Σε μια  τέτοια περίπτωση, οι ποσότητες που μπορούν να παρασκευαστούν είναι ουσιαστικά απεριόριστες. Η κατάλληλη τεχνολογία και τεχνογνωσία υπάρχει εδώ και πολλά χρόνια. Μονοκλωνικά αντισώματα χρησιμοποιούνται σήμερα σε ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων στην ογκολογία, στην ρευματολογία, στη νευρολογία στην θεραπεία της οστεοπόρωσης, της ανθεκτικής υπερλιπιδαιμίας κ.α. Πρόκειται για ειδικές θεραπείες που αναγνωρίζουν ένα συγκεκριμένο στόχο, συνήθως μια πρωτεΐνη που βρίσκεται πάνω στα κύτταρα ή μια πρωτεΐνη που κυκλοφορεί στο αίμα. Έτσι, συνήθως δεν έχουν δράσεις πέρα από τον στόχο τους και η τοξικότητα τους είναι σχετικά περιορισμένη.   Ο Αναπληρωτής Καθηγητής Ευστάθιος Καστρίτης και ο Πρύτανης του ΕΚΠΑ Θάνος Δημόπουλος συνοψίζουν τα ευρήματα μίας πρόσφατης μελέτης από τη Ολλανδία, σχετικά με την παρασκευή ειδικών αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 στο εργαστήριο. Πιο συγκεκριμένα οι ερευνητές κατάφεραν να αναγνωρίσουν τα ειδικά αντισώματα τα οποία αδρανοποιούν τον ιό και τα οποία ουσιαστικά δεσμεύον την πρωτεΐνη-ακίδα με την οποία ο ιός συνδέεται με τα κύτταρα. Αυτή η πρωτεΐνη-ακίδα, που συνδέεται στον υποδοχέα ACE2,  αποτελείται από δύο υπομονάδες. Οι ερευνητές κατάφεραν να φτιάξουν στο εργαστήριο αντισώματα τα οποία δεσμεύον την υπομονάδα που κυρίως είναι υπεύθυνη για την σύνδεση με τα ανθρώπινα κύτταρα. Επειδή αυτό το αντίσωμα προήλθε από ποντικούς, στην συνέχεια το μετέτρεψαν ώστε να περιέχει μόνο ανθρώπινες ακολουθίες στα αμινοξέα του (εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα). Ακολούθως επιβεβαίωσαν ότι η χορήγηση τους αντισώματος αυτού εμπόδιζε την μόλυνση κυττάρων από τον ιό. Σε αυτά τα πειράματα ανθρώπινα κύτταρα εκτίθενται στον ιό και όταν αυτό γινόταν παρουσία του αντισώματος τότε ο ιός δεν μπορούσε να μπει μέσα στα κύτταρα και αδρανοποιούνταν. Είναι επίσης σημαντικό ότι το αντίσωμα ήταν δραστικό και εναντίον άλλων συγγενικών ιών , όπως του SARS-CoV. Αυτή είναι η πρώτη αναφορά ενός (ανθρώπινου) μονοκλωνικού αντισώματος που εξουδετερώνει το SARS-CoV-2. Αυτό το αντίσωμα θα είναι χρήσιμο για την ανάπτυξη νέων τεστ ανίχνευσης του ιού, ενώ πιθανώς να μπορούν αναστείλουν την μόλυνση από τον ιό ή να βοηθήσουν στην κάθαρση του οργανισμού από τον ιό. 

Έγινε αποδεκτή στο περιοδικό Therapeutic Advances of Neurological Disorders (με συντελεστή απήχησης 3.6) ένα άρθρο ανασκόπησης, το οποίο παρουσιάζει τις νευρολογικές εκδηλώσεις που έχουν συσχετιστεί με τον ιό SARS-CoV-2 και την πανδημία COVID-19. Επιπλέον, στο άρθρο εξετάζονται και οι επιπτώσεις της πανδημίας COVID-19 στην παροχή υπηρεσιών υγείας στους νευρολογικούς ασθενείς, ανεξάρτητα από το αν νοσούν ή όχι από τη νόσο COVID-19.

Στην εκπόνηση της μελέτης αυτής συμμετείχαν οι Καθηγητές Νευρολογίας της Β’ Νευρολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ Γεώργιος Τσιβγούλης και  Κωνσταντίνος Βουμβουράκης καθώς και ο Καθηγητής Λοιμωξιολογίας της   Δ ́ Παθολογικής   Κλινικής του ΕΚΠΑ Σωτήριος Τσιόδρας. Στη συγκεκριμένη μελέτη πραγματοποιήθηκε λεπτομερής ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας από Καθηγητές Νευρολογίας και Λοιμωξιολογίας 14 νοσοκομείων αναφοράς στην Ελλάδα (2 κέντρα), στις Η.Π.Α. (3 κέντρα), στον Καναδά, στην Ιταλία, στη Γερμανία (2 κέντρα), στην Ισπανία, στη Γαλλία, στην Ελβετία, στην Ιρλανδία και στη Σιγκαπούρη. 

Συνοπτικά, στο άρθρο παρουσιάζονται οι πρόσφατες δημοσιεύσεις περιστατικών και σειρών περιστατικών με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα, το περιφερικό νευρικό σύστημα και το μυϊκό σύστημα που συσχετίστηκαν με τη νόσο COVID-19. Αυτές αφορούν ζάλη, κεφαλαλγία, μυαλγία, αδυναμία, υπογευσία και υποσμία αλλά και πιο σοβαρές εκδηλώσεις, όπως πολυνευροπάθεια, σύνδρομο Guillain-Barré, μυοσίτιδα, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ), εγκεφαλίτιδα, αιμορραγική νεκρωτική εγκεφαλίτιδα, και εγκεφαλοπάθεια. Παραμένει, ωστόσο, άγνωστο εάν η συσχέτιση της νόσου COVID-19 με τις παραπάνω νευρολογικές εκδηλώσεις είναι αιτιολογική ή αν σε κάποιες περιπτώσεις αφορά απλή συν-νοσηρότητα. Αντίστοιχα περιστατικά με νευρολογικές εκδηλώσεις έχουν αναφερθεί στο παρελθόν κατά τη διάρκεια επιδημιών άλλων κορωνοϊών (SARS-CoV και MERS-CoV). Ο τροπισμός της οικογένειας των κορωνοϊών και συγκεκριμένα του SARS-CoV-2 προς το νευρικό σύστημα είναι υπό εξέταση.

Εκτός από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, το άρθρο παρουσιάζει 3 επιπλέον περιστατικά με επιβεβαιωμένη νόσο COVID-19 και ισχαιμικό ΑΕΕ, αιμορραγικό ΑΕΕ και κρανιακή νευρίτιδα αντίστοιχα που αντιμετωπίστηκαν στα νοσοκομεία αναφοράς που συμμετείχαν στη μελέτη.  

Ανεξαρτήτως των νευρολογικών εκδηλώσεων που σχετίζονται με νόσο COVID-19, το αντίκτυπο της πανδημίας στην παροχή υπηρεσιών υγείας στους νευρολογικούς ασθενείς είναι αδιαμφισβήτητο. Οι ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα συμβατά με οξύ ΑΕΕ θα πρέπει να προσέρχονται επειγόντως στο νοσοκομείο, όπου δύναται να αντιμετωπίζονται κατάλληλα βάσει προτεινόμενων πρωτοκόλλων που προσβλέπουν στην ασφάλεια ασθενών και προσωπικού. Αντίστοιχα, ασθενείς με παθήσεις των άλλων κλάδων της νευρολογίας (νευροανοσολογικές, νευροεκφυλιστικές παθήσεις) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κατάλληλα, σύμφωνα με τις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζουν (θεραπευτικά πρωτόκολλα που λαμβάνουν, τυχόν επιδείνωση νοητικού επιπέδου, προφυλάξεις των ασθενών που διαμένουν σε κλειστά κέντρα φροντίδας). 

Εξειδικευμένη διαχείριση απαιτείται για τους ασθενείς με νόσο COVID-19 που λαμβάνουν ειδικές αντι-ιϊκές θεραπείες, λόγω αλληλεπιδράσεων των θεραπειών αυτών με νευρολογικά φάρμακα και επιπλέον ανεπιθύμητων ενεργειών των θεραπειών αυτών από το νευρικό σύστημα. 

Στις συνθήκες της πανδημίας COVID-19, η ασφάλεια του προσωπικού των νευρολογικών τμημάτων παραμένει υψίστης σημασίας και ιδιαίτερα μέτρα θα πρέπει να λαμβάνονται για τη διασφάλιση της σωματικής και ψυχικής τους υγείας. Η χρήση τηλε-ιατρικής και τηλε-νευρολογίας παρουσιάζεται ως ένας ασφαλής τρόπος διαχείρισης νευρολογικών ασθενών κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19.          

Τις τελευταίες ημέρες δημοσιεύθηκαν δύο άρθρα που πραγματεύονται ένα παρόμοιο θέμα (Britton T, Trapman P, Ball FG. The disease-induced herd immunity level for Covid-19 is substantially lower than the classical herd immunity level. medRxiv 2020: 2020.05.06.20093336 και Gomes MGM, Corder RM, King JG, et al. Individual variation in susceptibility or exposure to SARS-CoV-2 lowers the herd immunity threshold. medRxiv 2020: 2020.04.27.20081893). Είναι preprints, δηλαδή δεν έχουν ακόμα αξιολογηθεί από επιστημονικά περιοδικά, αλλά έχουν ήδη προκαλέσει αρκετά σχόλια. Αναφέρουν ότι  το ποσοστό του πληθυσμού που θα πρέπει να αποκτήσει ανοσία ώστε να μην μπορεί η επιδημία COVID-19 πλέον να συντηρηθεί είναι πιθανώς μικρότερο από αυτό που εκτιμούσαμε αρχικά. Η Αναπληρώτρια Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Βάνα Σύψα συνοψίζει τα κύρια ευρήματα των δύο άρθρων.

Ο βασικός αριθμός αναπαραγωγής R0 εκφράζει τον αριθμό των ατόμων που μπορεί να μολύνει ένα κρούσμα στην αρχή της επιδημίας όταν δεν υπάρχει ανοσία στον πληθυσμό. Μέσω του R0 εκτιμούμε το ποσοστό του πληθυσμού που θα πρέπει να αποκτήσει ανοσία – είτε με φυσικό τρόπο είτε με εμβολιασμό – ώστε η μετάδοση να καταστεί δυσχερής και τελικά η επιδημία να μην μπορεί να συντηρηθεί (ανοσία αγέλης ή συλλογική ανοσία). Στον κορωνοϊό SARS-CoV-2 όπου το R0 κυμαίνεται μεταξύ 2-3, το ποσοστό αυτό εκτιμάται στο 50%-66% του πληθυσμού, αντίστοιχα.

Τα δύο άρθρα συζητούν την παραπάνω εκτίμηση λαμβάνοντας υπόψη μία ιδιότητα που είναι σημαντική στις επιδημίες: την ετερογένεια των ανθρώπων. Συχνά υποθέτουμε ότι ο πληθυσμός είναι «ομοιογενής», ότι δηλαδή όλοι οι άνθρωποι έχουν κατά μέσο όρο παρόμοιο αριθμό επαφών ή έχουν την ίδια πιθανότητα να μολυνθούν. Στην πράξη, είναι πιθανό ένα σχετικά μικρό μέρος του πληθυσμού να διαδραματίζει πιο σημαντικό ρόλο στην επιδημία είτε γιατί είναι πιο ευάλωτο στη λοίμωξη από τον ιό για διάφορους λόγους είτε γιατί έχει μεγάλο αριθμό επαφών. Για παράδειγμα, τα άτομα τα οποία, λόγω επαγγέλματος, έρχονται σε επαφή με πολύ κόσμο έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να μολυνθούν σχετικά νωρίς στην επιδημία μιας και είναι περισσότερο εκτεθειμένα, καθώς και να μολύνουν πολλά άτομα με τη σειρά τους. Καθώς αυτός ο πληθυσμός υψηλού κινδύνου για μετάδοση αποκτά ανοσία, συμβάλλει όλο και λιγότερο στη διασπορά του ιού. Έτσι, ο ιός χάνει τους πιο αποτελεσματικούς «μεταδότες» του και η επιδημία σταματά ακόμα και αν έχει μολυνθεί μικρότερο ποσοστό του πληθυσμού από αυτό που θα αναμέναμε αν υπήρχε ομοιογένεια. 

Με βάση αυτά τα άρθρα, μια πιο ακριβής διατύπωση για τη συλλογική ανοσία στην επιδημία COVID-19 είναι ότι αυτή θα επιτευχθεί αν αποκτήσει ανοσία μέχρι το 50%-66% του πληθυσμού, με το ποσοστό αυτό να είναι ενδεχομένως μικρότερο λόγω ετερογένειας. Τι μέρος του πληθυσμού θα πρέπει να αποκτήσει ανοσία για να περιοριστεί η επιδημία; Αυτό εξαρτάται από τις παραδοχές που θα γίνουν για το R0 και, κυρίως, για το βαθμό της ετερογένειας. H μελέτη των Britton et al εκτιμά ότι για R0 ίσο με 2.5, η συλλογική ανοσία θα επιτευχθεί όταν αποκτήσει ανοσία μετά από μόλυνση το 43% του πληθυσμού. Οι Gomes et al εκτιμούν ότι για μεγάλη ετερογένεια (λίγα άτομα ευθύνονται για το μεγαλύτερο μέρος της μετάδοσης), η επιδημία θα μπορούσε να περιοριστεί ακόμα και με 10%-20% ανοσία στον πληθυσμό. Αυτές οι εκτιμήσεις αφορούν την επίτευξη ανοσίας μετά από μόλυνση και όχι απαραίτητα μετά από εμβολιασμό. Αν ο εμβολιασμός πραγματοποιείται τυχαία - και όχι στοχευμένα σε άτομα υψηλού κινδύνου για μόλυνση/μετάδοση – τα επίπεδα συλλογικής ανοσίας που θα πρέπει να επιτευχθούν παραμένουν υψηλά στο 50%-66%. 

Το άρθρο των Gomes et al χρησιμοποιήθηκε από σχολιαστές στο twitter για να υποστηρίξουν ότι το lockdown δεν ήταν απαραίτητο και ότι η συλλογική ανοσία – και άρα και ο τερματισμός της επιδημίας - θα μπορούσε να επιτευχθεί με ανοσία στο 20% του πληθυσμού. Οι συγγραφείς της ερευνητικής ομάδας  αντέκρουσαν αυτά τα σχόλια και εστίασαν σε αυτό που θεωρούν πιο σημαντικό:  αν πράγματι υπάρχει ετερογένεια, τα άτομα που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην επιδημία είναι πιθανό να έχουν μολυνθεί και να έχουν αναπτύξει ανοσία σχετικά νωρίς. Επομένως, ένα ενδεχόμενο δεύτερο κύμα θα είναι ηπιότερο μιας και πολλά από τα υψηλού κινδύνου άτομα δεν θα συνεισφέρουν πλέον στη μετάδοση. Αυτό βεβαίως εξαρτάται από το μέγεθος της επιδημίας στο πρώτο κύμα σε κάθε χώρα.

Οι συγγραφείς στα άρθρα αυτά επισημαίνουν περιορισμούς όπως την αβεβαιότητα σχετικά με το βαθμό της ετερογένειας. Επιπλέον, σημειώνουν ότι η ετερογένεια μπορεί είναι απόρροια των ίδιων των μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης που λήφθηκαν (λίγοι άνθρωποι με πολλές επαφές όπως οι  επαγγελματίες υγείας, οι εργαζόμενοι σε σούπερ-μάρκετ και πολλοί άνθρωποι με λίγες επαφές). Τέλος, δεν είναι γνωστό σε ποιο βαθμό η μόλυνση οδηγεί σε ανοσία. 

Από την εμφάνιση του κορωνοϊού στην Κίνα και την επέκταση του στην Ευρώπη άρχισε η συζήτηση για τις αλληλεπιδράσεις της πανδημίας με τα επίπεδα ατμοσφαιρικής ρύπανσης.  Η Υποψήφια Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Μαρία-Ιωσηφίνα Κάσδαγλη, και οι Καθηγήτριες Εύη Σαμόλη και Κλέα Κατσουγιάννη συνοψίζουν τα μέχρι τώρα δεδομένα . Ειδικότερα:

1. Μείωση της ατμοσφαιρικής ρύπανσης λόγω των μέτρων περιορισμού της κυκλοφορίας και αντίστοιχη μείωση νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η εντυπωσιακή μείωση της ατμοσφαιρικής ρύπανσης σε πολλά μέρη του κόσμου συνιστά ένα "φυσικό πείραμα" του οποίου οι επιδράσεις στην υγεία οπωσδήποτε θα αξιολογηθούν σε βάθος χρόνου. Οι υψηλές συγκεντρώσεις ατμοσφαιρικών ρύπων σχετίζονται με βραχυπρόθεσμη αύξηση στη θνησιμότητα και νοσηρότητα. Θα πρέπει να αξιολογηθεί όταν θα είναι διαθέσιμα αξιόπιστα δεδομένα για την κατά αιτία θνησιμότητα και τις εισαγωγές στα Νοσοκομεία αν η μείωση αυτή, που μέχρι στιγμής αφορά περιορισμένες χρονικές περιόδους, θα διατηρηθεί σε βάθος χρόνου και θα συνδεθεί με μείωση των ετήσιων μέσων όρων. Μπορούμε να υποθέσουμε ότι η βραχυχρόνια μείωση θα συντελέσει σε πρόληψη ορισμένων θανάτων που θα συνέβαιναν αν τα επίπεδα των ρύπων παρέμεναν στα συνήθη επίπεδα, αυτά τα συμβάντα είναι όμως λιγότερα σε σχέση με τις μακροχρόνιες επιδράσεις που θα προκύψουν αν έχουμε μείωση των ετήσιων τιμών. Ο υπολογισμός των παράπλευρων θετικών αυτών εξελίξεων μπορεί να γίνει με υποθέσεις και βάσει σεναρίων, αλλά θα αξιολογηθεί αξιόπιστα όταν θα έχουμε τη συνολική εικόνα των δεδομένων της υγείας.  Η μείωση των συγκεντρώσεων ρύπων είναι πιο μεγάλη για τους ρύπους που σχετίζονται με την κυκλοφορία οχημάτων και διαφέρει πολύ στις διάφορες περιοχές ανάλογα με τις εκπομπές, οι οποίες καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά του στόλου των οχημάτων. Σε πολλές Ευρωπαϊκές πόλεις αναφέρεται μείωση του διοξειδίου του αζώτου (ΝΟ2) κατά 45-55%. Προκαταρκτικοί υπολογισμοί, οι οποίοι βασίζονται σε συσχετίσεις της έκθεσης σε ρύπους με την υγεία που υπολογίστηκαν σε διαφορετικές συνθήκες, εκτιμούν ότι σε 21 Ευρωπαϊκές χώρες σημειώθηκαν 11.000 λιγότεροι θάνατοι που θα συνέβαιναν αν δεν υπήρχε η παραπάνω μείωση των συγκεντρώσεων ατμοσφαιρικών ρύπων. Επιπλέον αναφέρονται λιγότερα περιστατικά άσθματος σε παιδιά, μειωμένος αριθμός προσελεύσεων στα Νοσοκομεία και μικρότερος αριθμός πρόωρων τοκετών. Ειδικά για την Ελλάδα εκτιμούν την πρόληψη 236 θανάτων. 

2. Μaκροχρόνια έκθεση στην ατμοσφαιρική ρύπανση και θνητότητα των ασθενών με COVID-19. Είναι γνωστό ότι η μακροχρόνια έκθεση σε υψηλές ή και μέτριες συγκεντρώσεις ρύπων της ατμόσφαιρας συνδέεται με χρόνια αναπνευστικά και καρδιαγγειακά νοσήματα. Επομένως, είναι λογικό να περιμένουμε ότι σε περιοχές με υψηλά επίπεδα ρύπανσης θα έχουμε μεγαλύτερη θνητότητα σε περιστατικά με COVID-19, αφού η συνύπαρξη χρόνιου νοσήματος είναι επιβαρυντικός παράγοντας. Μελέτη στις ΗΠΑ υπολόγισε σε πρώτη εκτίμηση ότι η μακροχρόνια έκθεση σε PM2.5 μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θανάτου κατά  15% με αύξηση των συγκεντρώσεων κατά 1 μg/m3 αλλά σε επικαιροποιημένη έκδοση μείωσε την εκτίμηση στο 8%. Η μελέτη, που αναλύει  πληθυσμιακά (όχι ατομικά) δεδομένα, δεν έχει περάσει από το σύστημα κριτών ούτε έχει δημοσιευτεί ακόμα σε επιστημονικό περιοδικό. Επειδή οι υψηλές συγκεντρώσεις ρύπων συσχετίζονται με όλα τα χαρακτηριστικά της μεγάλης πυκνότητας πληθυσμών στα αστικά κέντρα, τα οποία συνεισφέρουν στην υψηλή μεταδοτικότητα του ιού, δεν είναι σαφές αν έγινε υπολογισμός της ανεξάρτητης επίδρασης της ρύπανσης ή αν έχουμε, εν μέρει τουλάχιστον, επίδραση συγχυτικών παραγόντων. Πάντως θα ακολουθήσουν και άλλες περισσότερο ενδελεχείς μελέτες που θα δώσουν ακριβέστερες εκτιμήσεις σχετικά με την πιθανή αυτή υπόθεση. 

3. Επίπεδα ρύπανσης και μεταδοτικότητα του ιού ή θνητότητα από COVID-19. Μια άλλη υπόθεση που μελετήθηκε είναι η συσχέτιση του τρέχοντος επιπέδου ρύπων με τη μεταδοτικότητα του ιού ή/και με τη θνητότητα. Οι εργασίες που έχουν ανακοινωθεί έχουν σημαντικά προβλήματα καθώς δεν ελέγχουν επαρκώς για τα άλλα χαρακτηριστικά με τα οποία συνδέεται η υψηλή ατμοσφαιρική ρύπανση. Έτσι ανακοινώθηκε σε ιστοσελίδα μεγάλου Βρετανικού Πανεπιστημίου, χωρίς τη διαδικασία κριτών, μια σχετική μελέτη που συνέδεε τα επίπεδα ρύπανσης με τη θνησιμότητα με ανεπαρκή μεθοδολογία. Άλλη μελέτη από την Κίνα, που δημοσιεύτηκε σε επιστημονικό περιοδικό, συνδέει τα επίπεδα ρύπανσης 15ημέρου με τον αριθμό επιβεβαιωμένων περιστατικών και αναφέρει ότι αύξηση κατά 10μg/m3 στα ΡΜ2.5, ΡΜ10 και ΝΟ2 συνδέεται με αύξηση 2,24%, 1,76% και 6,24% στον αριθμό των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων αντίστοιχα. Πάντως είναι πιθανό, καθώς τα λαμβανόμενα μέτρα επείγοντος χαρακτήρα (δηλαδή ο περιορισμός της κυκλοφορίας) έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση της ρύπανσης αλλά και, ανεξάρτητα, τη μείωση της μεταδοτικότητας του ιού, η σχέση που εντοπίζεται να είναι πλασματική και χρειάζεται μεγαλύτερη διερεύνηση του θέματος. 

4. Εντοπίζεται ο ιός σε αιωρούμενα ατμοσφαιρικά σωματίδια? Τέλος, ερευνητές στην Ιταλία αναφέρονται σε ανίχνευση ιχνών SARS-CoV-2 ιικού RNA στα αιωρούμενα σωματίδια PM10τα οποία έχουν ληφθεί σε περιοχές του Μπέργκαμο, σε εργασία που επίσης δεν έχει περάσει από τη διαδικασία κριτών. Στα αναφερόμενα δείγματα ατμοσφαιρικού αέρα βρέθηκαν μόνο ίχνη  RNA  του ιού και η ανίχνευση ιχνών (θραυσμάτων) ιών σε αιωρούμενα σωματίδια, είναι κάτι το γνωστό, χωρίς ωστόσο να  είναι ενεργοί και μολυσματικοί. 

Ο Καθηγητής του Τμήματος Χημείας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Νίκος Θωμαϊδης, σε συνεργασία με τους Ιωάννη Ντάναση, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνο Δημόπουλο (Πρύτανη ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τις πρόσφατες οδηγίες του CDC και του EPA των ΗΠΑ σχετικά με το πόσιμο νερό, τους υδάτινους χώρους αναψυχής και τα υδάτινα λύματα την περίοδο της πανδημίας του SARS-CoV-2.

-Μπορεί ο ιός COVID-19 να μεταδοθεί μέσω του πόσιμου νερού;

Ο ιός δεν έχει ανιχνευθεί στο πόσιμο νερό. Οι κλασικές μέθοδοι φιλτραρίσματος και απολύμανσης των υδάτων που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως στα συστήματα ύδρευσης είναι επαρκή για να απομακρύνουν ή να απενεργοποιήσουν τον ιό.

-Μπορεί ο ιός να ανιχνευθεί στα κόπρανα;

Ο ιός COVID-19 έχει ανιχνευθεί στα κόπρανα ασθενών που έχουν νοσήσει, αλλά ακόμη δεν είναι ξεκάθαρο αν μπορεί να μεταδοθεί μέσω αυτής της οδού. Δεν υπάρχει καταγεγραμμένο περιστατικό που να μολύνθηκε με αυτό τον τρόπο μετάδοσης, και ο ακριβής κίνδυνος μετάδοσης από ένα μολυσμένο ασθενή σε ένα υγιή δεν έχει καθοριστεί. Με βάση δεδομένα απο προηγούμενες επιδημίες από κοροναιούς, όπως ο SARS και ο MERS, ο κίνδυνος αυτός θεωρείται εξαιρετικά χαμηλός.

-Μπορεί ο ιός να μεταδοθεί από πισίνες, spa, jacuzzi και χώρους υδάτινης διασκέδασης;

Δεν υπάρχουν δεδομένα πως ο ιός μπορεί να μεταδοθεί μέσω των ανωτέρω χώρων. Τα μέτρα λειτουργίας και συντήρησης αυτών των χώρων (με χλωρίωση, βρωμίωση, υπεροξείδιο του υδρογόνου) φαίνεται πως απενεργοποιούν τον ιό. Επειδή ο ιός διασπείρεται ακόμη στην κοινότητα είναι πολύ σημαντικό για τους ιδιοκτήτες και τους επισκέπτες αυτών των χώρων να ακολουθούν τα ακόλουθα μέτρα ασφάλειας:

-Οι οδηγίες των τοπικών και κρατικών φορέων σχετικά με το χρόνο και τρόπο επαναλειτουργίας αυτών των χώρων πρέπει να τηρούνται αυστηρά.

-Τα μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης (απόσταση 1,5 μέτρο) και καλής υγιεινής των χεριών πρέπει να τηρούνται από επισκέπτες και εργαζόμενους.

-Προκειμένου να διασφαλιστεί η ασφαλής χρήση των χώρων οι ιδιοκτήτες οφείλουν να εφαρμόζουν όλα τα μέτρα που προβλέπονται σχετικά με τη συντήρηση, τον καθαρισμό και την απολύμανση τους.

-Μπορεί ο ιός να μεταδοθεί μέσω των δικτύων αποχέτευσης;

Ο ιός έχει ανευρεθεί σε μη επεξεργασμένα απόβλητα. Οι ερευνητές δε γνωρίζουν εάν ο ιός που ανευρίσκεται στα απόβλητα μπορεί να προκαλέσει νόσο εάν κάποιος εκτεθεί σε αυτόν. Προς το παρόν δεν έχει καταγραφεί μετάδοση του ιού με αυτό τον τρόπο. Αυτή τη στιγμή θεωρείται πως ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού είναι εξαιρετικά χαμηλός για συστήματα αποχέτευσης που συντηρούνται με την ορθή και προβλεπόμενη πρακτική.

-Πρέπει οι εργαζόμενοι στο δίκτυο αποχέτευσης που διαχειρίζονται ρυπαρά λύματα να λαμβάνουν ειδικά μέτρα προστασίας έναντι του ιού;

Έως σήμερα δεν υπάρχουν δεδομένα πως ο ιός μπορεί να μεταδοθεί από μολυσματικά απόβλητα. Τα μέτρα προστασίας που ήδη ελάμβαναν οι εργαζόμενοι κρίνονται επαρκή για την προστασία τους. Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν περιοδικούς ελέγχους της ορθής λειτουργίας των εγκαταστάσεων, μέτρα υγιεινής και κατάλληλα μέτρα ατομικής προστασίας. Δεν προτείνονται περαιτέρω μέτρα για τους συγκεκριμένους εργαζόμενους για την προφύλαξη τους από τον ιό SARS-CoV-2.

-Σε περίπτωση που το νερό της βρύσης έχει χαρακτηριστεί ως μη πόσιμο πόσο ασφαλές είναι να πλένουμε τα χέρια μας με αυτό;

Στις περισσότερες περιπτώσεις το πλύσιμο των χεριών με αυτό το νερό και σαπούνι κρίνεται ασφαλές. Επικοινωνήστε με τις τοπικές υγιεινομικές αρχές για περισσότερες πληροφορίες. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει διαθέσιμο νερό και σαπούνι χρησιμοποιείστε αντισηπτικό διάλυμα με περιεκτικότητα αιθανόλης τουλάχιστον 60%.

-Είναι το πόσιμο νερό βρύσης ασφαλές;

Η EPA συνιστά στους Αμερικανούς να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν και να πίνουν νερό της βρύσης ως συνήθως. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει δηλώσει ότι, «η παρουσία του ιού COVID-19 δεν έχει ανιχνευθεί στην παροχή πόσιμου νερού και με βάση τα τρέχοντα στοιχεία ο κίνδυνος παροχής νερού είναι χαμηλός.» Επιπλέον, σύμφωνα με το CDC η νόσος COVID-19 θεωρείται κυρίως ότι εξαπλώνεται μεταξύ ατόμων που βρίσκονται σε στενή επαφή μεταξύ τους.

-Πρέπει να βράσω το πόσιμο νερό μου;

Το βραστό νερό δεν απαιτείται ως προφύλαξη έναντι του COVID-19.

-Χρειάζεται να αγοράσω εμφιαλωμένο νερό ή να αποθηκεύσω πόσιμο νερό;

Η EPA συνιστά στους πολίτες να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν και να πίνουν νερό της βρύσης ως συνήθως. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο ιός SARS-CoV-2 βρίσκεται στην παροχή πόσιμου νερού ή θα επηρεάσει την αξιόπιστη παροχή νερού.

Ο συγχρωτισμός των ατόμων σε κλειστούς χώρους χωρίς επαρκή ανανέωση του αέρα αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης λοιμωδών νοσημάτων που μεταδίδονται από άτομο σε άτομο με σταγονίδια μέσω του αναπνευστικού συστήματος. Επομένως, ο επαρκής αερισμός και η ανανέωση του αέρα των εσωτερικών  χώρων με φρέσκο αέρα αποτελεί βασικό μέτρο για τη μείωση της μετάδοσης των νοσημάτων αυτών και την εξασφάλιση συνθηκών υγιεινής στο εσωτερικό των κτηρίων.    Οι Καθηγητές του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Βασιλική Μπενέτου (Ιατρική Σχολή), Δημήτριος Παρασκευής (Ιατρική Σχολή), Νίκος Θωμαϊδης (Τμήμα Χημείας), Μιχάλης Βραχόπουλος (Γενικό Τμήμα) και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) παρουσιάζουν τα πιο πρόσφατα δεδομένα.

• Ο κίνδυνος μετάδοσης μέσω του αέρα είναι μεγαλύτερος όταν οι λοιμογόνοι μικροοργανισμοί μεταδίδονται μέσω μικρών σταγονιδίων (διαμέτρου ≤5 μm) σε σύγκριση με τη μετάδοση μέσω μεγάλων σταγονιδίων (διαμέτρου >5μm). Αυτό συμβαίνει γιατί τα μικρά σταγονίδια παραμένουν για πολύ στον αέρα και μπορούν να μεταφερθούν σε μακρινές αποστάσεις, ενώ τα μεγάλα σταγονίδια πέφτουν σύντομα και σε κοντινή απόσταση, 1-2 μέτρα, γύρω από το μολυσμένο άτομο. 

• Με βάση ότι γνωρίζουμε μέχρι σήμερα, ο ιός SARS-CoV-2 μεταδίδεται κυρίως μέσω μεγάλων σταγονιδίων. Με το δεδομένο αυτό έχει καθοριστεί η απόσταση των 1,5-2 μέτρων που πρέπει να τηρείται μεταξύ των ατόμων. Σε ειδικές περιπτώσεις ο ιός μπορεί να μεταδοθεί και μέσω μικρών σταγονιδίων, όπως συμβαίνει, κατά κανόνα, με ειδικούς χειρισμούς (π.χ. αναρρόφηση, διασωλήνωση) σε μονάδες παροχής υγείας. Σημειώνεται ωστόσο ότι οι τρόποι μετάδοσης του ιού διερευνώνται συνεχώς και ότι η αερογενής μετάδοση (δηλ. μέσω μικρών σταγονιδίων) και σε άλλες περιπτώσεις, δεν μπορεί να αποκλειστεί εντελώς.

• Μελέτη με στόχο την ανίχνευση και τον υπολογισμό του χρόνου επιβίωσης του κορωνοϊού στον αέρα ανέδειξε ότι ο ιός επιβιώνει μέχρι 3 ώρες. Ωστόσο, η μελέτη αυτή πρέπει να ερμηνευτεί με προσοχή καθώς βασίστηκε στην τεχνητή δημιουργία αερολύματος μέσω μηχανής υψηλής ισχύος (three jet Collison νεφελοποιητή) σε πειραματικές συνθήκες που δεν αντανακλούν απαραίτητα τις πραγματικές συνθήκες σε κλινικό περιβάλλον. Άλλες μελέτες, από χώρους νοσηλείας συμπτωματικών με COVID-19 ασθενών, δεν ανίχνευσαν το RNA του ιού στον αέρα. Επισημαίνεται ότι, η απομόνωση του RNA του ιού σε δείγματα αέρα, μέσω της μεθόδου PCR, δε σημαίνει απαραίτητα ότι ο ιός είναι μολυσματικός.  

• Μελέτη σε κλιματιζόμενο εστιατόριο στην Κίνα κατέληξε ότι η μετάδοση σταγονιδίων του ιού μεταξύ των συνδαιτημόνων από μολυσμένο άτομο διευκολύνθηκε από την κατεύθυνση της ροής του αέρα του κλιματιστικού. Οι ερευνητές πρότειναν την αύξηση της απόστασης μεταξύ των τραπεζιών και τη βελτίωση του συστήματος εξαερισμού.  

• Σε σχέση με τον πιθανό κίνδυνο μετάδοσης του κορωνοϊού SARS-CoV-2 μέσω των κλιματιστικών (μέσω ψύξης ή θέρμανσης) και των συστημάτων εξαερισμού των κτηρίων, πιθανολογείται ότι θα μπορούσε να συμβεί με τους εξής μηχανισμούς: (α) με την μηχανική μεταφορά των μολυσμένων σταγονιδίων σε μεγαλύτερες αποστάσεις από το αναμενόμενο (δηλαδή πιο μακριά από τα 1,5-2 μέτρα) λόγω των ροών του αέρα που μπορεί να προκαλέσει το κλιματιστικό μέσα στα δωμάτια, (β) με την ανακυκλοφορία του μολυσμένου αέρα του εσωτερικού χώρου μέσα από το κλιματιστικό, εφόσον αυτός ο αέρας δεν ανανεώνεται, (γ) με τη μεταφορά των σταγονιδίων μέσω των αεραγωγών των συστημάτων εξαερισμού και (δ) με την επανείσοδο του αέρα από τους αεραγωγούς απαγωγής του εσωτερικού αέρα, στους αεραγωγούς προσαγωγής του φρέσκου αέρα, σε συστήματα εξαερισμού (εφόσον οι έξοδοί τους βρίσκονται κοντά ο ένας στον άλλο ή μέσω ενδιάμεσων μεταξύ τους διαρροών). 

Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, οι βασικές συστάσεις που αφορούν τον αερισμό και τη χρήση των συστημάτων εξαερισμού-κλιματισμού των δημοσίων κτηρίων (οι παρούσες συστάσεις δεν αφορούν τις δομές υπηρεσιών υγείας) για την αποφυγή της διάδοσης του κορωνοϊού, συνοψίζονται στις παρακάτω: 

1. Εξασφάλιση του φυσικού αερισμού των εσωτερικών χώρων με φρέσκο εξωτερικό αέρα, όσο συχνότερα γίνεται. 

2. Όλες οι κεντρικές κλιματιστικές μονάδες που χρησιμοποιούν ανακυκλοφορία του αέρα, θα πρέπει να ρυθμιστούν ώστε να αυξηθεί το ποσοστό της παροχής φρέσκου εξωτερικού αέρα (σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο ποσοστό, ιδανικά σε ποσοστό 100%). Η ανακυκλοφορία του εσωτερικού αέρα χωρίς την παροχή εξωτερικού, πρέπει να αποφευχθεί καθώς μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση του κινδύνου μετάδοσης του ιού. Επιπλέον, οι μονάδες αυτές συνιστάται να τίθενται σε συνεχή λειτουργία 24ώρες/24ωρο όλες τις μέρες της εβδομάδας (24/7) ακόμα και όταν το τμήμα που τροφοδοτούν δεν λειτουργεί. Προσοχή πρέπει να δίνεται ώστε οι έξοδοι των αεραγωγών απόρριψης να απέχουν όσο το δυνατόν περισσότερο από τα σημεία αναρρόφησης του φρέσκου αέρα.

3. Αύξηση του χρόνου λειτουργίας του εξαερισμού σε κτήρια που διαθέτουν μηχανικό εξαερισμό. Συνιστάται συνεχής λειτουργία τις νύχτες, τις αργίες και τα σαββατοκύριακα (σε χαμηλότερες ωστόσο ταχύτητες). Η ταχύτητα εξαερισμού θα πρέπει να επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα 2 ώρες πριν την προσέλευση του προσωπικού και να μειώνεται 2 ώρες μετά την αποχώρησή του. Η επέκταση του χρόνου λειτουργίας του εξαερισμού αποσκοπεί στην απομάκρυνση των πιθανών λοιμογόνων σταγονιδίων τόσο από τον αέρα όσο και από τις επιφάνειες. 

4. Δεν συνιστάται αλλαγή στις ρυθμίσεις θερμοκρασίας και σχετικής υγρασίας. Με βάση ότι γνωρίζουμε μέχρι σήμερα, φαίνεται ότι ο ιός είναι αρκετά ανθεκτικός στις αποδεκτές από τον άνθρωπο τιμές θερμοκρασίας και σχετικής υγρασίας σε χώρους διαβίωσης.  

5. Μονάδες κλιματιστικών, τύπου fan coil (FCU) ή διμερούς τύπου (split units), όταν είναι εφικτό, να μην λειτουργούν. Όταν δεν είναι εφικτό, να τίθενται σε συνεχή λειτουργία 24/7 με παράλληλη παροχή φυσικού αερισμού. Η σύσταση αυτή αποσκοπεί στην αποφυγή της επαναιώρησης των ιών στην περίπτωση διακοπής και επανέναρξης της λειτουργίας των μονάδων καθώς και στην επαρκή ανανέωση του εσωτερικού αέρα με φρέσκο.  

6. Είναι σημαντική η σωστή εγκατάσταση, η τακτική συντήρηση και ανανέωση των φίλτρων των κλιματιστικών, σύμφωνα με τον κατασκευαστή και το ενδεδειγμένο πρόγραμμα συντήρησης. Ωστόσο, η αυξημένη λειτουργία των κλιματιστικών κάτω από τις τρέχουσες συνθήκες, ενδέχεται να απαιτήσει συχνότερη συντήρηση. Οι τακτικές εργασίες συντήρησης, καθαρισμού και αντικατάστασης φίλτρων θα πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένο προσωπικό λαμβάνοντας τα απαραίτητα μέτρα προστασίας, συμπεριλαμβανομένης και της προστασίας του αναπνευστικού συστήματος με μάσκα. 

Πρόσθετα σχετικά μέτρα που συνιστώνται στο πλαίσιο της ευρύτερης προστασίας της υγείας είναι:

-Να υπάρχει μέριμνα για τον επαρκή αερισμό στις τουαλέτες, στις οποίες όταν υπάρχει εξαερισμός συνιστάται να λειτουργεί συνέχεια, ενώ όταν δεν υπάρχει συνιστάται ο συνεχής φυσικός αερισμός με ανοιχτό παράθυρο. 

-Όποτε είναι εφικτό και το επιτρέπουν οι συνθήκες υγιεινής των χώρων, το καπάκι της τουαλέτας να είναι κλειστό όταν χρησιμοποιείται το καζανάκι. Η πρακτική αυτή έχει προληπτικό χαρακτήρα και αποσκοπεί στον περιορισμό της πιθανής μετάδοσης του ιού μέσω της δημιουργίας αερολύματος κατά την στιγμή της εκκένωσης της τουαλέτας (καθώς ο ιός έχει απομονωθεί και σε κόπρανα νοσούντων σε μεμονωμένες έρευνες).

Επισημαίνεται ότι:

Α) Οι παραπάνω συστάσεις δεν αφορούν δομές υπηρεσιών υγείας (όπως νοσοκομεία, κέντρα υγείας) αλλά δημόσια κτήρια στα οποία τα άτομα με COVID-19 θεωρείται ότι θα απαντώνται περιστασιακά (σε αντίθεση με τις δομές παροχής υγείας). 

Β) Οι παραπάνω συστάσεις επιδιώκουν να καλύψουν όλα τα πιθανά ενδεχόμενα  μετάδοσης του κορωνοϊού ακόμα και το ενδεχόμενο της αερογενούς μετάδοσής του   (παρά το γεγονός ότι κάτι τέτοιο δεν έχει τεκμηριωθεί). 

Γ) Οι παραπάνω συστάσεις για να είναι αποτελεσματικές πρέπει να συνδυάζονται με την τήρηση των απαραίτητων αποστάσεων μεταξύ των ατόμων στους εργασιακούς χώρους, το τακτικό πλύσιμο των χεριών με νερό και σαπούνι ή αντισηπτικό, όταν χρειάζεται (για την αποφυγή της μετάδοσης μέσω της επαφής με μολυσμένες επιφάνειες και αντικείμενα) και την τήρηση όλων των οδηγιών ατομικής προφύλαξης του ΕΟΔΥ και του Υπουργείου Υγείας.  

Δ) Κάποιες από τις συστάσεις αφορούν μόνο την περίοδο της πανδημίας καθώς θα πρέπει να συνεκτιμηθεί το ενεργειακό και οικονομικό κόστος καθώς και η επιβάρυνση του περιβάλλοντος από την μεταβολή της συνήθους λειτουργίας των μηχανημάτων.  

Ε) Οι υποδομές και ανάγκες κάθε χώρου, όσον αφορά τα συστήματα εξαερισμού και κλιματισμού, διαφοροποιούνται και θα πρέπει να αξιολογούνται από εξειδικευμένες τεχνικές υπηρεσίες και επαγγελματίες.   

ΣΤ) Ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού μέσω των κλιματιστικών θεωρείται πολύ μικρότερος εντός του εσωτερικού των σπιτιών σε σχέση με τους δημόσιους χώρους καθώς σε αυτά δεν αναμένεται, κατά κανόνα, να υπάρχει συγχρωτισμός, ούτε συχνή επίσκεψη ατόμων εκτός της οικογένειας (με την εξαίρεση ύπαρξης αρρώστου με COVID-19).  

Ζ) Σε όλες τις χρονικές περιόδους είναι σημαντική: 

(1) Η εξασφάλιση επαρκούς αερισμού των εσωτερικών χώρων με φρέσκο αέρα. 

(2) Η αποφυγή του συγχρωτισμού σε κλειστούς χώρους χωρίς επαρκή αερισμό.  

(3) Η σωστή και τακτική συντήρηση των κλιματιστικών μηχανημάτων προκειμένου να αποτραπεί η μετατροπή τους σε εστίες ανάπτυξης και ευόδωσης παθογόνων μικροοργανισμών (π.χ βακτήρια,  μύκητες).     

Συστάσεις για τη λήψη μέτρων διασφάλισης της δημόσιας υγείας κατά τη χρήση κλιματιστικών μονάδων και περισσότερες τεχνικές λεπτομέρειες δίδονται στην εγκύκλιο του Υπουργείου Υγείας (Δ1(δ)/ΓΠ οικ. 26635, 23-04-2020) και στο κείμενο της REHVA (Federation of European Heating, Ventilation and Air Conditioning Associations) (μεταφρασμένο και στα Ελληνικά) στο link: https://www.rehva.eu/activities/covid-19-guidance