Το Πανεπιστήμιο Αθηνών συνεχίζει την ενημέρωση των πολιτών σχετικά με τις εξελίξεις γύρω από το θέμα του κορονοϊού SARS-CoV-2.

Στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου, με Διευθυντή τον Καθηγητή και Πρύτανη Θάνο Δημόπουλο, πραγματοποιείται αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων. 

Αναλυτικά τα νεότερα στοιχεία:

Σε άρθρο τους στο περιοδικό Nature (Nature 583, 178-179 (2020), doi: 10.1038/d41586-020-01989-z), οι Ewen Callaway, Heidi Ledford & Smriti Mallapaty διατυπώνουν 5 ερωτήματα σχετικά με τη λοίμωξη COVID-19 και το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2 τα οποία παραμένουν αναπάντητα ένα εξάμηνο περίπου μετά το ξέσπασμα της πανδημίας. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίζουν αυτό το άρθρο.

1. Γιατί η λοίμωξη έχει τόσο διαφορετική κλινική πορεία από άνθρωπο σε άνθρωπο;

Μία από τις πιο εντυπωσιακές πτυχές της λοίμωξης COVID-19 είναι οι έντονες διαφορές στις εκφάνσεις της νόσου. Μερικοί άνθρωποι δεν αναπτύσσουν ποτέ συμπτώματα, ενώ άλλοι, ακόμα και μερικοί φαινομενικά υγιείς, παρουσιάζουν σοβαρή ή ακόμη και θανατηφόρα πνευμονία. Σε σχετική προδημοσίευση (Ellinghaus, D. et al. (2020). Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.05.31.2011499) διεθνής ομάδα ανέλυσε τα γονιδιώματα περίπου 4.000 ατόμων από την Ιταλία και την Ισπανία και ανέδειξε ουσιαστικά για πρώτη φορά ότι υπάρχει σαφές γενετικό υπόβαθρο ως προς την ευαισθησία στη λοίμωξη COVID-19. Πιο συγκεκριμένα, τα άτομα που εμφάνισαν αναπνευστική ανεπάρκεια είχαν περισσότερες πιθανότητες να φέρουν συγκεκριμένες γονιδιακές παραλλαγές συγκριτικά με τα άτομα που δε νόσησαν. Βέβαια, σημειώνεται ότι οι γενετικές παραλλαγές που έχουν προσδιοριστεί μέχρι στιγμής φαίνεται να παίζουν ένα μικρό ρόλο στην έκβαση της νόσου.

2. Τι είδους ανοσία αναπτύσσεται μετά από λοίμωξη COVID-19 και πόσο διαρκεί;

Μεγάλο μέρος της έρευνας σε αυτό τον τομέα επικεντρώνεται στη μελέτη των «εξουδετερωτικών αντισωμάτων», τα οποία συνδέονται με τις ιικές πρωτεΐνες, στρέφονται εναντίον του ιού SARS-CoV-2 και αποτρέπουν άμεσα τη μόλυνση. Μελέτες έχουν δείξει (Long, Q.-X. et al. Nature Med. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0965-6 (2020)) ότι τα επίπεδα εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 παραμένουν υψηλά για μερικές εβδομάδες μετά τη μόλυνση, αλλά στη συνέχεια συνήθως αρχίζουν να φθίνουν. Ωστόσο, τα εξουδετερωτικά αντισώματα μπορεί να παραμείνουν σε υψηλά επίπεδα για περισσότερο χρονικό διάστημα σε άτομα που είχαν εμφανίσει σοβαρή νόσο. Παρόμοιο μοτίβο έχει παρατηρηθεί και με άλλες ιογενείς λοιμώξεις, όπως στην επιδημία του SARS. Πράγματι, οι περισσότεροι άνθρωποι που νόσησαν από SARS απώλεσαν τα εξουδετερωτικά αντισώματά τους μετά τα πρώτα χρόνια. Ωστόσο, εκείνοι που είχαν εμφανίσει πολύ σοβαρή νόσο εξακολουθούσαν  να έχουν αντισώματα όταν επανεξετάστηκαν 12 χρόνια αργότερα. Οι ερευνητές δεν γνωρίζουν ακόμη το επίπεδο των εξουδετερωτικών αντισωμάτων που απαιτείται για την αποτροπή της επαναμόλυνσης  από SARS-CoV-2 ή  τη διασφάλισης μιας ήπιας επαναλοίμωξης.

3. Έχει εμφανίσει ο ιός ανησυχητικές μεταλλάξεις;

Όλοι οι ιοί μεταλλάσσονται κατά τη διάρκεια μόλυνσης των ανθρώπων και ο νέος κορωνοϊός SARS-CoV-2 δεν αποτελεί εξαίρεση. Οι μοριακοί επιδημιολόγοι μελετούν και ιχνηλατούν τις μεταλλάξεις αυτές για να εξακριβώσουν την παγκόσμια εξάπλωση του ιού. Ωστόσο, οι περισσότερες μεταλλάξεις δεν αναμένεται να έχουν αντίκτυπο στη λοιμογόνο ικανότητα του ιού ή στην πιθανότητα εμφάνισης σοβαρής νόσου.

4. Πόσο αισιόδοξοι μπορούμε να είμαστε για την ανάπτυξη εμβολίου;

Ένα αποτελεσματικό εμβόλιο μπορεί να είναι η μόνη διέξοδος από την πανδημία. Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχουν υπό αξιολόγηση περίπου 200 διαφορετικά εμβόλια, ενώ 20 εξ’ αυτών βρίσκονται στη φάση των κλινικών μελετών. Προκλινικές μελέτες σε ζώα δείχνουν ότι κατά πάσα πιθανότητα το εμβόλιο αποτρέπει τη σοβαρή νόσο αλλά όχι και τη λοίμωξη COVID-19. Τα περιορισμένα δεδομένα σε ανθρώπους που έχουμε στη διάθεσή μας υποδηλώνουν ότι τα εμβόλια έναντι του SARS-CoV-2 ωθούν το σώμα μας να παράγει ισχυρά εξουδετερωτικά αντισώματα που μπορούν να εμποδίσουν τον ιό να μολύνει τα υγιή κύτταρα. Αυτό που δεν είναι ακόμη σαφές είναι αν τα επίπεδα αυτών των αντισωμάτων είναι αρκετά υψηλά για να αποτρέψουν νέες μολύνσεις ή για πόσο καιρό τα αντισώματα παραμένουν στο ανθρώπινο σώμα και προσφέρουν προστασία.

5. Από πού προήλθε ο νέος κορωνοϊός;

Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι ο SARS-CoV-2 προήλθε πιθανώς από πεταλιοειδείς νυχτερίδες, στις οποίες ανευρίσκονται δύο κορωνοϊοί που σχετίζονται στενά με τον SARS-CoV-2 και εμφανίζουν γονιδιακή ομοιότητα 96% και 93% με το γονιδίωμα του SARS-CoV-2, αντίστοιχα. Η διαφορά της τάξης του 4% μεταξύ των γονιδιωμάτων του κορωνοϊού RATG13 που εντοπίζεται στις νυχτερίδες και του SARS-CoV-2 αντιπροσωπεύει δεκαετίες εξέλιξης. Γι’ αυτό το λόγο, οι ερευνητές θεωρούν ότι αυτό υποδηλώνει πως ο ιός μπορεί να έχει περάσει από έναν ενδιάμεσο ξενιστή πριν εξαπλωθεί στον άνθρωπο. Οι παγκολίνοι (φολιδωτοί μυρμηγκοφάγοι) έχουν προταθεί ως πιθανός ενδιάμεσος ξενιστής. Ωστόσο, για να εντοπιστεί με ακρίβεια η διαδρομή του ιού από τις νυχτερίδες σε ενδιάμεσους ξενιστές και εν τέλει στον άνθρωπο, θα πρέπει να εντοπιστεί σε κάποιο ζώο κάποιος κορωνοϊός με τουλάχιστον 99% γενετική ομοιότητα με τον ιό SARS-CoV-2 , το οποίο αποτελεί αντικείμενο έντονης ερευνητικής δραστηριότητας.

Σε πρόσφατο άρθρο στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό JAMA σχολιάζονται τα επιστημονικά δεδομένα αναφορικά με τους πιθανούς τρόπους μετάδοσης του νέου κορωνοϊού. Η μελέτη ανασκοπείται από τους Δημήτριο Παρασκευή (Αναπληρωτή Καθηγητή Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνο Δημόπουλο (Πρύτανη ΕΚΠΑ). 

Η πανδημία του νέου κορωνοϊού (COVID-19) έχει επαναφέρει στο προσκήνιο τη μακροχρόνια συζήτηση σχετικά με το αν οι ιοί του αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένου και του νέου κορωνοϊού SARS-CoV-2, μεταδίδονται μέσω αναπνευστικών σταγονιδίων ή μέσω αερολυμάτων (αεροζόλ). 

Αναφορικά με τους τρόπους μετάδοσης θα πρέπει να διαχωρίσουμε ότι υπάρχουν δύο ειδών σταγονιδίων: Τα σταγονίδια που χαρακτηρίζονται ως μεγάλα σε μέγεθος (>5 μm) και κατακρημνίζονται γρήγορα στο έδαφος λόγω της βαρύτητας, συνήθως σε απόσταση 1-2 μέτρων από το άτομο απ’ όπου προήλθαν. Τα αερολύματα είναι μικρότερα σωματίδια (≤5 μm) που εξατμίζονται γρήγορα στον αέρα, αφήνοντας πίσω τους πυρήνες σταγονιδίων που είναι αρκετά μικρά και  ελαφριά ώστε να επιπλέουν αιωρούμενα στον αέρα για ώρες (παρόμοια συμβαίνει με τους κόκκους της γύρης).

Το αν o ιός SARS-CoV-2 μεταδίδεται μέσω αερολύματος ή όχι έχει σημαντικές προεκτάσεις. Συγκεκριμένα, αν ο ιός μεταδίδεται κυρίως μέσω σταγονιδίων, η χρήση ιατρικής μάσκας, ή προσωπίδας, ή η τήρηση φυσικής απόστασης (>2 μέτρα) αποτελούν επαρκή μέτρα για την αποφυγή μεταδόσεων. Αντίθετα αν ο ιός μεταδίδεται μέσω αερολυμάτων τα οποία μπορούν να παραμένουν αιωρούμενα στον αέρα για παρατεταμένη χρονική περίοδο, η χρήση μάσκας, ή  προσωπίδας και η τήρηση της φυσικής απόστασης θα ήταν ανεπαρκή ως μέτρα προστασίας έναντι του ιού.

Προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει πιθανότητα o ιός SARS-CoV-2 να μεταδίδεται με αερολύματα ακόμη και απουσία διαδικασιών δημιουργίας αερολύματος (όπως μέσω της διαδικασίας της διασωλήνωσης). Συγκεκριμένα ανακοινώθηκε ότι η ομιλία και ο βήχας παράγουν ένα μείγμα σταγονιδίων και αερολυμάτων που μπορούν να ταξιδέψουν έως και 7 μέτρα, και επίσης ότι ο ιός μπορεί να παραμείνει βιώσιμος στον αέρα για ώρες. Παράλληλα το RNA του ιού μπορεί να ανιχνευθεί σε δείγματα αέρα από νοσοκομεία και ο ελλιπής αερισμός παρατείνει τον χρόνο που τα αερολύματα παραμένουν στον αέρα.

Παρόμοια έχει βρεθεί και για τον ιό της γρίπης ή άλλους ιούς του αναπνευστικού. Τα δεδομένα αυτά παρέχουν ένα χρήσιμο θεωρητικό πλαίσιο για τη μελέτη της μετάδοσης μέσω αεροζόλ, αλλά είναι λιγότερο σαφές σε τι ποσοστό συμβαίνουν μεταδόσεις μέσω αερολυμάτων. Το δεδομένο ότι η ομιλία και ο βήχας μπορούν να δημιουργήσουν αερολύματα ή ότι είναι δυνατόν να ανακτηθεί ιικό RNA από τον αέρα δεν αποδεικνύει ότι οι μεταδόσεις μπορούν να συμβούν μέσω αυτής της οδού. Η μετάδοση εξαρτάται επίσης από το είδος της έκθεσης, την συγκέντρωση του ιού, τη διάρκεια της έκθεσης καθώς τη φυσική άμυνα του ξενιστή.

Τα δεδομένα αναφορικά με το ποσοστό των μεταδόσεων σε πληθυσμούς δεν υποστηρίζουν ότι η μετάδοση συμβαίνει μέσω αερολυμάτων μεγάλης εμβέλειας. Πρώτον, ο βασικός αριθμός αναπαραγωγής (R0) πριν την εφαρμογή περιοριστικών μέτρων έναντι του SARs-CoV-2, εκτιμήθηκε περίπου 2,5 που σημαίνει ότι κάθε άτομο με COVID-19 μολύνει κατά μέσο όρο 2 έως 3 άλλα άτομα. Αυτός ο αριθμός είναι παρόμοιος με τη γρίπη και είναι αρκετά μικρότερος σε σχέση με ιούς που είναι γνωστό ότι εξαπλώνονται μέσω αερολυμάτων όπως η ιλαρά που έχει R0 περίπου ίσο με 18. Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα περισσότερα άτομα με COVID-19 είναι μεταδοτικά για περίπου 1 εβδομάδα, το R0 μεταξύ 2 έως 3 είναι αρκετά μικρό, δεδομένου του μεγάλου αριθμού επαφών που έχουν οι περισσότεροι άνθρωποι σε διάστημα περιόδου 7 ημερών. Αν η μετάδοση συμβαίνει αερογενώς τότε ή η ποσότητα του SARS-CoV-2 που απαιτείται για μετάδοση είναι σημαντικά μεγαλύτερη από ότι η ιλαρά, ή τα αερολύματα δεν είναι ο κυρίαρχος τρόπος μετάδοσης.

Επίσης μόνο το 5% των στενών επαφών τεκμηριωμένων κρουσμάτων, μολύνθηκε με τον ιό με τα ποσοστά μεταδόσεων να εξαρτώνται από το είδος της επαφής. Ο κίνδυνος ήταν υψηλότερος για τα μέλη που κατοικούσαν κάτω από την ίδια στέγη, για οποία τα ποσοστά μετάδοσης κυμάνθηκαν μεταξύ 10% και 40% .

Το ποσοστά μεταδόσεων σε επαγγελματίες υγείας που φροντίζουν ασθενείς με COVID-19 και ανέφεραν χρήση μόνο προστατευτικής μάσκας, ή κανενός προστατευτικού μέσου, ήταν επίσης χαμηλά (χαμηλότερα από 3%). Οι λίγες μεταδόσεις στους επαγγελματίες υγείας αφορούσαν διαδικασίες δημιουργίας αερολύματος ή παρατεταμένη έκθεση με ελλιπή χρήση μάσκας. 

Οι τεκμηριωμένες περιπτώσεις αερογενούς μετάδοσης αφορούσαν άτομα που συμμετείχαν σε χορωδία, ή σε χώρους εστιατορίων, ή μεταξύ εργαζομένων που μοιράζονταν γραφεία σε κλειστούς εσωτερικούς χώρους. Ωστόσο, λόγω της χαμηλής τιμής του R0, αυτά τα περιστατικά αποτελούν εξαίρεση παρά τον κανόνα. Από την άλλη σκοπιά δεν θα πρέπει να υποεκτιμάται η δυνατότητα ταχείας εξάπλωσης των ιών σε ομάδες πληθυσμού σε κλειστούς χώρους  με πολλαπλούς τρόπους μετάδοσης. 

Ισχυρή ένδειξη αναφορικά με τη σημασία των αερολυμάτων έναντι των σταγονιδίων είναι μελέτες σχετικά με τη σχετική αποτελεσματικότητα της αναπνευστικής προστασίας που στοχεύει τα αερολύματα έναντι των σταγονιδίων. Εάν οι αναπνευστικοί ιοί εξαπλώνονται κυρίως μέσω αερολυμάτων, οι μάσκες με αυξημένη προστασία (π.χ. N95) θα παρείχαν πιο αποτελεσματική προστασία από τις απλές ιατρικές μάσκες. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση ανακοινώθηκε ότι κάτι τέτοιο ισχύει αλλά η μεθοδολογία της μετα-ανάλυσης δεν βασίστηκε σε άμεση σύγκριση των μεταδόσεων σε άτομα που χρησιμοποιούσαν μάσκες με αυξημένη προστασία σε σχέση με αυτούς που χρησιμοποιούσαν απλές μάσκες. Και οι δύο κατηγορίες μασκών παρείχαν αυξημένη προστασία σε σχέση με όσους δεν φορούσαν καθόλου μάσκα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε αυτήν τη μετα-ανάλυση 9 από τις 10 μελέτες αφορούσαν τον ιό SARS-CoV-1 και MERS-CoV και όχι τον SARS-CoV-2. 

Για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της προστατευτικής μάσκας έναντι του SARS-CoV-2, θα ήταν χρήσιμο να βασιστούμε στα δεδομένα από 4 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που αφορούσαν άλλους ιούς και συνέκριναν τα δύο είδη μάσκας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε διαφορά στο ποσοστό  λοιμώξεων από κορωνοϊούς (όχι του τύπου SARS) και από ιό γρίπης στους επαγγελματίες υγείας.

Συμπερασματικά, η τρέχουσα γνώση μας για τον κορωνοϊό δεν μας επιτρέπει να καταλήξουμε σε ασφαλή συμπεράσματα αναφορικά με τους τρόπους μετάδοσης. Οι επιστημονικές ενδείξεις συγκλίνουν στο ότι η αερογενής μετάδοση δεν είναι πολύ πιθανή σε καλά αεριζόμενους χώρους. 

Αυτό στην πράξη μεταφράζεται ότι η τήρηση της φυσικής απόστασης (>2 μέτρων), ή η χρήση μάσκας προστασίας (υφασμάτινης ή ιατρικής), ή προσωπίδας, όταν δεν είναι εφικτή η τήρηση των αποστάσεων αποτελεί επαρκής πρακτική για την ελαχιστοποίηση των μεταδόσεων SARS-CoV-2. Παράλληλα μέτρα αφορούν η υγιεινή των χεριών, ο επαρκής καθαρισμός του περιβάλλοντος και ο σωστός αερισμός των εσωτερικών χώρων 

Παράλληλη η πιθανότητα αερογενούς μετάδοσης δεν μπορεί να αποκλειστεί εντελώς ιδιαίτερα σε περιβάλλον παροχής φροντίδας σε ασθενείς ή σε ύποπτα κρούσματα COVID-19. Ωστόσο, οι ενδείξεις κλείνουν ότι η μετάδοση με βάση το αερολύματα μεγάλης εμβέλειας δεν αποτελεί τον κυρίαρχο τρόπος μετάδοσης SARS-CoV-2

Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς με COVID-19 που έχουν διαβήτη και οξεία ανεξέλεγκτη υπεργλυκαιμία έχουν υψηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας. Ωστόσο, μια μελέτη από την Κίνα που έδειξε ότι η αυξημένη γλυκόζη νηστείας κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη διάγνωση διαβήτη, επίσης σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα και αυξημένες επιπλοκές. Οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης. Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο ιατρικό περιοδικό Diabetologia και είναι μια αναδρομική ανάλυση, η οποία ενέταξε 605 ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων 114 που κατέληξαν κατά την νοσηλεία τους. Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς που εισήχθησαν με COVID-19 μεταξύ 24 Ιανουαρίου και 10 Φεβρουαρίου 2020 σε 2 νοσοκομεία στο Wuhan. Από την ανάλυση αποκλείστηκαν οι ασθενείς που είχαν προηγούμενο γνωστό ιστορικό διαβήτη. Τα δείγματα αίματος συλλέχθηκαν μετά από μια νυχτερινή νηστεία τουλάχιστον 8 ώρων και εντός 24 ωρών μετά την εισαγωγή. Από τους ασθενείς, 276 (45,6%) είχαν γλυκόζη αίματος νηστείας> 110 mg/L και 176 (29,1%) είχαν γλυκόζη αίματος νηστείας ≥ 126 mg/L.

Η ανάλυση έδειξε ότι τιμές γλυκόζης αίματος νηστείας μεγαλύτερες από 126 mg/dL, σχετίζονταν  ανεξάρτητα με την θνησιμότητα στις 28 ημερες (σχετικό λόγος κινδύνου [HR] = 2.30; με 95% διάστημα αξιοπιστίας, 1.49 -3.55). Σε σύγκριση με ασθενείς με τιμές γλυκόζης νηστείας κατά την εισαγωγή < 110 mg/dL,  οι  ασθενείς με γλυκόζη αίματος νηστείας κατά την εισαγωγή ≥ 126 mg/dL (σχετικό λόγος πιθανότητων [OR] :3.99 [95% CI 2.71-5.88]) και μεταξύ 111-125 mg/dL (σχετικό λόγος πιθανότητων [OR]: 2.61 [95% CI 1.64-4.41]) είχαν επίσης υψηλότερη συχνότητα επιπλοκών κατά την νοσηλεία στο νοσοκομείο.

Άλλοι παράγοντες που συσχετίστηκαν με την θνησιμότητα εντός 28 ημερών περιελάμβαναν την ηλικία, το άρρεν φύλο  και την κλίμακα σοβαρότητας πνευμονίας  CRB-65 (με υψηλότερη βαθμολογία να σχετίζεται με χειρότερη έκβαση).

Η μελέτη δείχνει ότι η παρακολούθηση  και ο έλεγχος της της γλυκαιμίας είναι σημαντικοί για όλους τους ασθενείς με COVID-19 ακόμα και όταν δεν έχουν προϋπάρχοντα διαβήτη, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς με COVID-19 είναι επιρρεπείς σε μεταβολικές διαταραχές της γλυκόζης. Καθώς ασθενείς με γνωστό ιστορικό διαβήτη αποκλείστηκαν από την ανάλυση, η μελέτη περιέλαβε τόσο μη διαγνωσμένους ασθενείς με διαβήτη όσο και μη διαβητικούς ασθενείς που εμφάνισαν υπεργλυκαιμία που προκλήθηκε από στρες, στα πλαίσια της σοβαρής νόσου. Οι ασθενείς με σοβαρή νόσο μπορεί να αναπτύξουν οξεία αντίσταση στην ινσουλίνη, που εκδηλώνεται από υπεργλυκαιμία και υπερινσουλιναιμία.

Συνεπώς, οι τιμές νηστείας της γλυκόζης στο αίμα μπορεί να διευκολύνουν την αξιολόγηση της πρόγνωσης και της πρώιμης παρέμβασης για την υπεργλυκαιμία και να βοηθήσει στη βελτίωση της θεραπείας της COVID-19.

Η χορήγηση πλάσματος από αναρρώσαντες ασθενείς από COVID-19, σε αρρώστους που νοσηλεύονται από τη νόσο, αποτελεί μια από τις πιο σημαντικές θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2. Τη στιγμή που σε όλο τον κόσμο τα κρούσματα με COVID-19 αυξάνονται συνεχώς και δεν φαίνεται στον ορίζοντα αποτελεσματική θεραπεία, η χορήγηση έτοιμων αντισωμάτων έναντι του ιού, μέσω του πλάσματος ασθενών που ανέρρωσαν από τη νόσο, δίνει ελπίδες στους πάσχοντες από τη λοίμωξη COVID-19.

Στην Ελλάδα, βρίσκεται σε εξέλιξη από την 28 Απριλίου πολυκεντρική μελέτης φάσης 2, που αφορά τη χορήγηση πλάσματος ιαθέντων από την νόσο COVID-19 σε σοβαρά νοσούντες, που λαμβάνει χώρα σε 6 νοσοκομεία της χώρας, με κύριο ερευνητή τον Πρύτανη του ΕΚΠΑ, Μελέτιο Α. Δημόπουλο, και συμμετέχοντες 22 ακόμη ερευνητές υπό την έγκριση του ΕΟΔΥ (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04408209?term=NCT04408209&draw=2&rank=1). 

Τα νοσοκομεία, ερευνητικά ιδρύματα και οι συμμετέχοντες ερευνητές φαίνονται παρακάτω

1.             Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» (Β. Παππά, Α. Αντωνιάδου, Α. Αρμαγανίδης, Α. Μπάμιας, Σ. Παπαγεωργίου, Α. Τσαντές, Σ. Τσιόδρας) 

2.             Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αρεταίειο» (Μ. Πολίτου)

3.             Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ο Ευαγγελισμός» (Σ. Ζακυνθινός, Α. Κοτανίδου, Μ. Παγώνη, Σ. Σαριδάκης)

4.             Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών (Χ. Γώγος)

5.             Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία» (Ν. Κουλούρης, Α. Κουτσούκου, Α. Πεφάνης) 

6.             Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Αλεξάνδρα» (Μ. Α. Δημόπουλος, Ε. Τέρπος, Χ.Ματσούκα)

7.             Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Αγιος Σάββας» (Ε. Γρουζή)

8.             Ινστιτούτο Παστέρ (Α. Μεντής)

9.             Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας (Κ. Σταμούλης)

10.         National Cancer Institute USA (Γ. Παυλάκης)

Η μελέτη θα διαρκέσει 20 μήνες. Το πρωταρχικό στοιχείο που θα καθορίσει την επιτυχία αυτής της προσέγγισης, είναι η επιβίωση των ασθενών στις τρεις εβδομάδες, στον ένα μήνα, και στους δύο μήνες από την ένταξη στη μελέτη. 

Αρχικά ελέγχονται εθελοντικά ασθενείς που νόσησαν από τον SARS-CoV-2 για την ύπαρξη αντισωμάτων έναντι του ιού. Εφ’ όσον ανιχνευθούν τα αντισώματα αυτά και οι υγιείς, πλέον, δότες πληρούν τα κριτήρια της αιμοδοσίας ακολουθεί το δεύτερο στάδιο, που είναι η συλλογή πλάσματος. Το πλάσμα περιλαμβάνει τα αντισώματα έναντι του ιού. Το πλάσμα συλλέγεται με τη διαδικασία που ονομάζεται πλασμαφαίρεση, στοχεύοντας σε όγκο 600-700ml ανά συνεδρία αφαίρεσης. Ο όγκος που συλλέγεται μετά από μια πλασμαφαίρεση θα χωριστεί σε 3 θεραπευτικές μονάδες όγκου 200-233 ml. Κάθε ασθενής λαμβάνει συνολικά 3 μονάδες διαδοχικά, με απόσταση δύο ημερών μεταξύ τους. Επομένως, η αναλογία είναι ένας δότης ανά έναν ασθενή. Ωστόσο, πολλαπλές συνεδρίες αφαίρεσης ανά δότη είναι εφικτές, και άρα ένας δότης μπορεί να παρέχει πλάσμα για παραπάνω από έναν ασθενή.

Σημαντικό στοιχείο της μελέτης είναι και η συλλογή πληροφοριών για την κινητική των αντισωμάτων στους υγιείς δότες που είχαν νοσήσει από τον SARS-CoV-2. Έτσι όσοι είχαν αντισώματα θα επανεξετασθούν 3, 6 και 12 μήνες μετά την πρώτη ανίχνευση αντισωμάτων, ώστε να φανεί αν η παρουσία των αντισωμάτων παραμένει στον οργανισμό τους και για πόσο χρονικό διάστημα.

Οι Καθηγητές της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Ευάγγελος Τέρπος, Μαριάννα Πολίτου και Βασιλική Παππά αναφέρουν ότι μέχρι σήμερα, έχουν ελεγχθεί για την ύπαρξη αντισωμάτων έναντι του κορωνοϊού 261 εθελοντές δότες πλάσματος, με θετική δοκιμασία PCR για τον SARS-CoV-2. Οι εθελοντές είτε ήταν ασυμπτωματικοί είτε είχαν συμπτώματα και είχαν παραμείνει στο σπίτι τους ή είχαν νοσηλευθεί. Το 88% αυτών βρέθηκε να έχουν αντισώματα έναντι του ιού με μεθοδολογία που έγινε στο Ινστιτούτο Παστερ. Ογδόντα δύο υγιείς δότες έχουν ήδη δωρίσει το πλάσμα τους για χορήγηση σε ασθενείς που νοσηλεύονται. Δέκα ασθενείς έχουν λάβει τη θεραπεία αυτή στη χώρα μας και όλοι είχαν βελτίωση της νόσου. Η μελέτη προβλέπει τη χορήγηση πλάσματος σε 100 ασθενείς με COVID-19.

Η παλμική οξυμετρία είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση του κορεσμού οξυγόνου σε περιπτώσεις αναπνευστικής δυσχέρειας και για την παρακολούθηση ασθενών που υποβάλλονται σε αναισθησία, οι οποίοι είναι βαρέως πάσχοντες ή των οποίων η κατάσταση εξελίσσεται γρήγορα. Το παλμικό οξύμετρο ήταν μια σχεδόν αναπόσπαστη συσκευή αξιολόγησης του ασθενούς μαζί με το στηθοσκόπιο πολύ πριν από τη φετινή πανδημία. Αξίζει να σημειωθεί ότι ειδικά κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 η σιωπηλή υποξία (δηλαδή ασυνήθιστα χαμηλός κορεσμός οξυγόνου χωρίς συμπτώματα υποκειμενικής δύσπνοιας) είναι συχνή σε ασθενείς με λοίμωξη COVID-19. Η έγκαιρη αναγνώριση της υποξίας και η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα. Σε συνθήκες υψηλής ζήτησης ιατρικών υπηρεσιών, όπου η παροχή οξυγόνου και τα κρεβάτια που προσφέρουν συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς δεν είναι διαθέσιμα για όλους, η παλμική οξυμετρία κατέχει καίριο ρόλο για τον έλεγχο των ασθενών και για την εδραίωση της ανάγκης για συμπληρωματικό οξυγόνο. Παρόλο, λοιπόν, που η αξιολόγηση και η παρακολούθηση της διακύμανσης του κορεσμού οξυγόνου αποτελεί ένα κρίσιμο συστατικό στοιχείο της κλινικής εξέτασης του ασθενούς και της λήψης κλινικών αποφάσεων κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, η διαθεσιμότητά τους σε ευρεία κλίμακα παραμένει ζητούμενο σε υγειονομικές δομές με περιορισμένους πόρους. Αυτό επιβεβαιώθηκε και στην πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη των Nichole Starr και συνεργατών N. Starr et al. Pulse oximetry in low-resource settings during the COVID-19 pandemic. The Lancet Global Health 03 July 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30287-4 . Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης.  Οι ερευνητές τονίζουν την ανάγκη να αντιμετωπιστούν οι ανισότητες σε επίπεδο διαθέσιμου νοσηλευτικού και ιατρικού εξοπλισμού στα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας και να διασφαλιστεί η καθολική διαθεσιμότητα συσκευών παλμικής οξυμετρίας και παροχών οξυγόνου. Τα παλμικά οξύμετρα επιτρέπουν στους κλινικούς ιατρούς να εντοπίζουν και να αντιμετωπίζουν άμεσα και έγκαιρα την υποξία, να παρακολουθούν τους ασθενείς που έχουν αναπνευστική δυσχέρεια ή κινδυνεύουν να επιδεινωθούν, και βοηθούν στη λήψη κλινικών αποφάσεων και στην κατανομή των διαθέσιμων νοσοκομειακών κλινών και των συσκευών παροχής οξυγόνου. 

Δεδομένης της έλλειψης διαθέσιμου εμβολίου και αποτελεσματικής ειδικής θεραπευτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, τα προληπτικά μέτρα προσωπικής υγιεινής και σωματικής απομάκρυνσης  καθίστανται απαραίτητα για τον περιορισμό της εξάπλωσης του νέου κορωνοϊού COVID-19. Σε άρθρο τους στο περιοδικό JAMA Network Open (JAMA Netw Open. 8 July 2020; 3(7):e2014323. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14323 ), οι Hamza Yousuf και συνεργάτες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της εκστρατείας προληπτικών μέτρων δημόσιας υγείας στα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης στην Ολλανδία. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης.  Αρχικά, πραγματοποιήθηκε δημοσκόπηση με σκοπό να προσδιοριστεί ο βαθμός υιοθέτησης των μέτρων υγιεινής και σωματικής απομάκρυνσης από τους πολίτες. Φάνηκε ότι ενώ ήταν διαδεδομένη η χρήση του αγκώνα κατά το βήχα και το πτέρνισμα, δεν συνέβαινε το ίδιο για το σωστό πλύσιμο των χεριών, το άγγιγμα του προσώπου και τη σωματική αποστασιοποίηση. Σε αυτό το πλαίσιο, αναπτύχθηκαν εικονογραφήματα και ενημερωτικά βίντεο με σκοπό την περαιτέρω ευαισθητοποίηση των πολιτών, και ακολούθησε εκ νέου δημοσκόπηση στους πολίτες. Συνολικά, 17189 συμμετέχοντες ανταποκρίθηκαν στη νέα δημοσκόπηση με μέση ηλικία τα 48 έτη, ενώ το 53% ήταν γυναίκες. Η ανάλυση παλινδρόμησης που έλαβε υπόψη την ηλικία, το φύλο και το εκπαιδευτικό επίπεδο των συμμετεχόντων έδειξε ότι η έκθεση των πολιτών στο βίντεο και στα εικονογραφήματα ή μόνο στα εικονογραφήματα συσχετίστηκε σημαντικά με την υιοθέτηση ορθού τρόπου πλυσίματος των χεριών, τόσο ως προς τη χρονική διάρκεια του πλυσίματος όσο και ως προς την τεχνική του πλυσίματος. Επιπλέον, η έκθεση στο βίντεο και στα εικονογραφήματα ή μονο στα εικονογραφήματα συσχετίστηκε σημαντικά με την τήρηση των κανόνων σωματικής απομάκρυνσης και αποφυγής επαφής των χεριών με το πρόσωπο. Συμπερασματικά, τα ευρήματα της μελέτης υποδηλώνουν ότι μια στοχευμένη εκστρατεία ευαισθητοποίησης στα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης συσχετίστηκε με αυτοαναφερόμενη υιοθέτηση των κανόνων προσωπικής υγιεινής και σωματικής απομάκρυνσης με στόχο την αποτροπή της μετάδοσης του νέου κορωνοϊού SARS-CoV-2 από άτομο σε άτομο.

Σε σχετική μελέτη στο περιοδικό The Lancet Microbe (07 July 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30089-6 ,  οι Kore Schlottau και συνεργάτες διερεύνησαν την ευαισθησία σε λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2 πιθανών ζώων-ξενιστών και τον κίνδυνο εξάπλωσης της ανθρωπο-ζωονόσου. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης.  Πραγματοποιήθηκε ενδορινικός εμβολιασμός ικανού ιικού φορτίου SARS-CoV-2 σε εννέα νυχτερίδες φρούτων (Rousettus aegyptiacus), κουνάβια (Mustela putorius), χοίρους (Sus scrofa domesticus) και σε 17 κοτόπουλα (Gallus gallus domesticus). Μετά από την πάροδο 24 ωρών, τα ζώα αυτά ήρθαν σε άμεση επαφή με μη εμβολιασμένα ζώα ώστε να αξιολογηθεί το δυναμικό μετάδοσης του ιού. Όλα τα ζώα παρακολουθήθηκαν για κλινικά σημεία και ελέγχθηκαν για την παρουσία ιικών σωματιδίων SARS-CoV-2 με την τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης RT-PCR σε ρινικές πλύσεις και ορθικά επιχρίσματα (κουνάβια), στοματικά επιχρίσματα και δείγματα κοπράνων (νυχτερίδες φρούτων), ρινικά και ορθικά επιχρίσματα (χοίροι), στοματοφαρυγγικά και ορθικά επιχρίσματα (κοτόπουλα) τις ημέρες 2, 4, 8, 12, 16 και 21 μετά τη μόλυνση. Οι χοίροι και τα κοτόπουλα δεν ήταν ευαίσθητα στη μόλυνση με SARS-CoV-2. Όλα τα επιχρίσματα, τα δείγματα και τα ζώα επαφής ήταν αρνητικά στην προσπάθεια ανίχνευσης ιικού RNA και σε κανέναν από τους χοίρους ή τα κοτόπουλα δεν ανιχνεύτηκαν αντισώματα στον ορό. Επτά (78%) από τις εννέα νυχτερίδες παρουσίασαν παροδική λοίμωξη, και με ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο στη ρινική κοιλότητα, που σχετίστηκε με την κλινική παρουσία ρινίτιδας. Το ιικό RNA του SARS-CoV-2 ταυτοποιήθηκε επίσης στην τραχεία, στους πνεύμονες και στον πνευμονικό λεμφικό ιστό. Επιπλέον, μία από τις τρεις νυχτερίδες επαφής μολύνθηκε. Στα κουνάβια παρατηρήθηκε αποτελεσματική αναπαραγωγή του ιού χωρίς έκδηλη κλινική συμπτωματολογία, αλλά με μετάδοση στα ζώα άμεσης επαφής. Η παρουσία ήπιας ρινίτιδας συσχετίστηκε με την ανίχνευση ιικών αντιγόνων στο αναπνευστικό και οσφρητικό επιθήλιο. Συμπερασματικά, σημαντικά ιικά φορτία RNA (έως και 104 αντίγραφα ιικού γονιδιώματος ανά mL) ανιχνεύθηκαν στην ανώτερη αναπνευστική οδό των νυχτερίδων και των κουναβιών, ενώ και τα δύο είδη ανέπτυξαν αντιδραστικά, και πιθανότατα εξουδετερωτικά, αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2. Οι χοίροι και τα κοτόπουλα δεν μπορούσαν να μολυνθούν ενδορινικά από τον ιό SARS-CoV-2, ενώ οι νυχτερίδες φρούτων παρουσίασαν τα βασικά χαρακτηριστικά ενός ενδιάμεσου ζώου-ξενιστή. Το πρότυπο αναπαραγωγής του ιού στα κουνάβια εμφάνισε σημαντικές ομοιότητες με υποκλινική λοίμωξη στον τον άνθρωπο. Επομένως, οι ερευνητές κρίνουν ότι τα κουνάβια μπορεί να χρησιμεύσουν ως χρήσιμο μοντέλο για περαιτέρω έρευνα τόσο για τον προσδιορισμό της αλυσίδας μετάδοσης από τα ζώα στον άνθρωπο όσο και για τη δοκιμή ειδικών αντιικών φαρμάκων και εμβολίων. 

Σύμφωνα με μια αναδρομική ανάλυση σε σημαντικό αριθμό ασθενών, που δημοσιεύθηκε στο International Journal of Infectious Diseases, η θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη, μόνη ή και σε συνδυασμό με αζιθρομυκίνη, πιθανό ελάττωσε  σημαντικά τη θνησιμότητα μεταξύ νοσηλευόμενων  ασθενών με COVID-19. Η θεραπεία δόθηκε σε ένα αυστηρά ελεγχόμενο πρωτόκολλο μέσα στο νοσοκομείο. Η μελέτη αυτή αποτελεί ακόμα μια αναδρομική ανάλυση της χρήσης της υδροξυχλωροκίνης σε ασθενείς με COVID-19, οι οποίες έχουν δώσει μάλλον αντιφατικά αποτελέσματα.  Οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος  (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης.

 Η συγκεκριμένη μελέτη περιέλαβε ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο με COVID από τις 10 Μαρτίου 2020 έως τις 2 Μαΐου 2020. Όλοι οι ασθενείς που αξιολογήθηκαν ήταν 18 ετών και άνω και έλαβαν σε θεραπεία ως νοσηλευόμενοι για τουλάχιστον 48 ώρες, εκτός εάν κατέληξαν εντός 24 ωρών. Ο πρωταρχικός στόχος της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της θεραπείας με υδροξυχλωροκίνη έναντι υδροξυχλωροκίνης σε συνδυασμό με αζιθρομυκίνη, μόνο αζιθρομυκίνη και άλλες θεραπείες για την COVID-19. Το κύριο καταληκτικό σημείο της ανάλυσης ήταν η θνησιμότητα κατά την διάρκεια της νοσηλείας  στο νοσοκομείο.

Σε αυτή τη μελέτη, η υδροξυχλωροκίνη χορηγήθηκε σε δόση  400 mg δύο φορές την ημέρα για 2 δόσεις την πρώτη ημέρα, ακολουθούμενη από 200 mg δύο φορές την ημέρα τις ημέρες 2-5. Εν τω μεταξύ, η αζιθρομυκίνη δόθηκε σε δόση 500 mg μία φορά την ημέρα την πρώτη ημέρα, ακολουθούμενη από δόση 250 mg μία φορά την ημέρα για τις επόμενες 4 ημέρες. Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι ο συνδυασμός υδροξυχλωροκίνης με αζιθρομυκίνη χορηγήθηκε  σε επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19 και χωρίς παράγοντες καρδιακού κινδύνου. Ένας αλγόριθμος με βάση το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) χρησιμοποιήθηκε για την χρήση υδροξυχλωροκίνης, στον οποίο η διάρκεια του διαστήματος QTc >500 ms θεωρήθηκε ως παράγοντας αυξημένου καρδιακού κινδύνου. Συνεπώς, η υδροξυχλωροκίνη χορηγήθηκε σε ασθενείς με σοβαρή νόσο με παρακολούθηση με τηλεμετρία και συνεχείς ελέγχους του διαστήματος QTc στο ΗΚΓ, δηλαδή αρκετά αυστηρή παρακολούθηση για την πιθανότητα καρδιακών αρρυθμιών.

Συνολικά, στην ανάλυση συμπεριλήφθηκαν 2.541 ασθενείς, με διάμεση ηλικία 64 έτη , από τους οποίους λίγο πάνω από τους μισούς ήταν άνδρες και η πλειονότητα (52%) είχαν δείκτη μάζας σώματος ( ΒΜΙ) ≥ 30, δηλαδή ήταν παχύσαρκοι. Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 28.5 ημέρες. Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών έλαβαν υδροξυχλωροκίνη αμέσως μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, με το 82% να λαμβάνει το φάρμακο εντός 24 ωρών από την εισαγωγή και το 91% εντός 48 ωρών.

Η συνολική ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα ήταν 18.1%. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν μόνο υδροξυχλωροκίνη η θνητότητα ήταν 13.5%, έναντι 20.1% μεταξύ αυτών που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη μαζί με αζιθρομυκίνη έναντι  22.4% μεταξύ αυτών που έλαβαν μόνο αζιθρομυκίνη και 26.4% μεταξύ των ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία με κανένα από τα παραπάνω φάρμακα.

Η κύρια αιτία θανάτου ήταν αναπνευστική ανεπάρκεια, στο 88% των περιπτώσεων. Σε σύγκριση με την ομάδα που δεν έλαβε ούτε υδροξυχλωροκίνη ούτε αζιθρομυκίνη, οι συγγραφείς ανέφεραν ότι η υδροξυχλωροκίνη ελάττωσε κατά  66% την αναλογία σχετικού κινδύνου για θάνατο, ενώ η υδροξυχλωροκίνη και αζιθρομυκίνη μείωσε την αναλογία σχετικού κινδύνου κατά 71% (τιμή p <0.001).

Επιπλέον, από την  ανασκόπηση των δεδομένων δεν φάνηκε να υπήρξαν σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες λόγω της χορήγησης της υδροξυχλωροκίνης. Κατά τους συγγραφείς, αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς έλαβαν έγκαιρη και επιθετική ιατρική αγωγή  με αποτέλεσμα να εμφανίζουν μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης μυοκαρδίτιδας και καρδιακής φλεγμονής,  που συνήθως παρατηρείται σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου COVID-19. Επιπλέον, η παρακολούθηση με τηλεμετρία και  η αυστηρή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών μπορεί να συνέβαλλαν στην πρόληψη των επικίνδυνων αρρυθμιών και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Τα ευρήματα αυτής της αναδρομικής μελέτης παρατήρησης παρέχουν ορισμένα χρήσιμα δεδομένα σχετικά με την θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη. Ωστόσο, τα αποτελέσματα θα  πρέπει να ερμηνευτούν με προσοχή. Τα παραπάνω σχετικά θετικά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν σε ασθενείς που νοσηλεύθηκαν στο νοσοκομείο και είχαν στενή παρακολούθηση. Η αγωγή χορηγήθηκε σχετικά νωρίς, με την εισαγωγή στο νοσοκομείο ενώ υποστηρικτική αγωγή, που περιλάμβανε και κορτικοειδή επίσης χορηγήθηκε σε ορισμένους ασθενείς. Το παρατηρούμενο όφελος από την  υδροξυχλωροκίνης σε αυτή την ανάλυση μπορεί να σχετίζεται με τη χρήση της νωρίς στην πορεία της νόσου,  με την χορήγηση τυποποιημένης και ασφαλούς δοσολογίας, με τα κριτήρια ένταξης, τις συννοσηρότητες ή να είναι αποτέλεσμα της σημαντικού αριθμού ασθενών. Τα αποτελέσματα αυτά απαιτούν επιβεβαίωση σε προοπτικές, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές καθώς άλλες αντίστοιχες μελέτες δεν έχουν δείξει ανάλογα αποτελέσματα. 

Σε μια αναδρομική ανάλυση που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό New England Journal of Medicine,  πριν από 2 εβδομάδες, αξιολογήθηκε η  χρήσης της υδροξυχλωροκίνης και της ανάγκης για διασωλήνωσης ή του θανάτου σε ένα μεγάλο ιατρικό κέντρο στη Νέα Υόρκη, σε  διαδοχικούς ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με Covid-19.  Από 1446 διαδοχικούς ασθενείς, 70 ασθενείς χρειάστηκαν διασωλήνωση, πέθαναν ή έλαβαν εξιτήριο  εντός 24 ωρών μετά την εισαγωγή στον νοσοκομείο  και αποκλείστηκαν από την ανάλυση. Από τους υπόλοιπους 1376 ασθενείς, κατά τη διάρκεια μιας διάμεσης παρακολούθησης 22.5 ημερών, οι 811 (58.9%) έλαβαν υδροξυχλωροκίνη (600 mg δύο φορές την πρώτη ημέρα, στη συνέχεια 400 mg ημερησίως για διάμεσο διάστημα 5 ημερών). Το 45.8% των ασθενών έλαβαν θεραπεία εντός 24 ωρών από την είσοδο τους στο τμήμα των επειγόντων και το 85.9% εντός 48 ωρών. Οι ασθενείς που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη εμφάνιζαν πιο βαριά νόσο από εκείνους που δεν έλαβαν υδροξυχλωροκίνη (η διάμεσος λόγος της μερικής πίεσης του αρτηριακού οξυγόνου προς το κλάσμα του εισπνεόμενου  οξυγόνου ήταν  223 έναντι 360, με χαμηλότερες τιμές να δείχνουν πιο βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια). Συνολικά, 346 ασθενείς (25.1%) εμφάνισαν το καταληκτικό συμβάν (180 ασθενείς διασωληνώθηκαν, εκ των οποίων 66 στη συνέχεια πέθαναν και 166 πέθαναν χωρίς διασωλήνωση). Στην κύρια ανάλυση, δεν φάνηκε να υπήρχε σημαντική σχέση μεταξύ της χρήσης υδροξυχλωροκίνης και της διασωλήνωσης ή του θανάτου (ο λόγος σχετικού  κινδύνου ήταν 1.04) και τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια σε πολλαπλές αναλύσεις ευαισθησίας. Έτσι οι συγγραφείς συμπέραναν ότι σε ασθενείς με Covid-19 που είχαν εισαχθεί στο νοσοκομείο, η χορήγηση υδροξυχλωροκίνης δεν ελάττωσε ούτε και αύξησε τον  κίνδυνο διασωλήνωσης ή θανάτου. 

Από τι δύο παραπάνω μελέτες, που προέρχονται από τις ΗΠΑ, γίνεται φανερό ότι οι  αναδρομικές αναλύσεις δεν μπορούν να δώσουν ικανοποιητικά στοιχεία σχετικά με τον πραγματικό ρόλο της υδροξυχλωροκίνης σε ασθενείς με Covid-19. Η αποτελεσματικότητα της αγωγής με   υδροξυχλωροκίνης θα πρέπει να εξεταστεί σε καλά σχεδιασμένες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες. Όμως,  στις 4 Ιουλίου 2020, ο ΠΟΥ αποδέχθηκε τη σύσταση της Διεθνούς Διευθύνουσας Επιτροπής της μελέτης Solidarity (“Αλληλεγγύη”) για τη διακοπή των προοπτικών μελετών της ΠΟΥ  για την υδροξυχλωροκίνη  (αλλά και για τον συνδυασμό  λοπιναβίρης / ριτοναβίρης). Η Διεθνής Διευθύνουσα Επιτροπή διατύπωσε τη σύσταση αυτή με βάση τα στοιχεία για την δραστικότητα της υδροξυχλωροκίνης έναντι της καθιερωμένης θεραπείας  με βάση προκαταρκτικά ενδιάμεσα αποτελέσματα  της κλινικής δοκιμής Solidarity, και μετά από μια ανασκόπηση των στοιχείων από όλες τις κλινικές δοκιμές που παρουσιάστηκαν στη σύνοδο κορυφής της 1-2ης Ιουλίου της ΠΟΥ, η οποία αφορούσε την έρευνα και την καινοτομία για την αντιμετώπιση της COVID-19. Σύμφωνα με αυτά τα ενδιάμεσα αποτελέσματα της μελέτης, η χορήγηση υδροξυχλωροκίνης εμφανίζει μικρό ή καθόλου όφελος όσον αφορά την  μείωση της θνησιμότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Τα αποτελέσματα της ενδιάμεσης ανάλυσης δεν παρείχα  ενδείξεις αύξησης της θνησιμότητας αλλά υπήρχαν, ορισμένα σχετικά σήματα ασφάλειας στα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα της δοκιμής Discovery, που ήταν μέρος  δοκιμής Solidarity. Τα προσωρινά αποτελέσματα της μελέτης Solidarity προετοιμάζονται τώρα για δημοσίευση και κρίση και δεν είναι ακόμα πλήρως διαθέσιμα.  Η απόφαση της ΠΟΥ αφορούσε μόνο τη διεξαγωγή της μελέτης Solidarity σε νοσοκομειακούς ασθενείς και όχι την αξιολόγηση της υδροξυχλωροκίνης σε μελέτες σε μη νοσηλευόμενους  ασθενείς ή ως προφύλαξη πριν ή μετά την έκθεση στην COVID-19.

Οι Marina Pollan και συνεργάτες σε πρόσφατη δημοσίευσή τους στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό The Lancet (M. Pollan et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study. July 06, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31483-5) παρουσιάζουν τα αποτελέσματα μελέτης ανίχνευσης αντισωμάτων  στον ισπανικό πληθυσμό. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ, συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης. Η Ισπανία είναι μια από τις ευρωπαϊκές χώρες που πλήττονται περισσότερο από την πανδημία COVID-19. Οι ορολογικές μελέτες, δηλαδή οι μελέτες ανίχνευσης αντισωμάτων, αποτελούν ένα πολύτιμο εργαλείο για την εκτίμηση της έκτασης της επιδημίας, δεδομένης και της ύπαρξης ασυμπτωματικών περιπτώσεων που λανθάνουν της διάγνωσης. Η συγκεκριμένη μελέτη βασίστηκε στον ισπανικό πληθυσμό σε εθνικό επίπεδο. 35883 νοικοκυριά επιλέχθηκαν με τυχαία δειγματοληψία ανά επαρχία και δήμο. Από τις 27 Απριλίου έως τις 11 Μαΐου 2020, 61075 συμμετέχοντες (75 % των ατόμων με τα οποία είχαν έρθει σε επαφή οι ερευνητές) απάντησαν σε ένα ερωτηματολόγιο σχετικά με το ατομικό ιστορικό συμπτωμάτων που είναι συμβατά με λοίμωξη COVID-19 καθώς και τους σχετικούς παράγοντες κινδύνου, και ακολούθως υπεβλήθησαν σε έλεγχο αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2. Ο επιπολασμός της ορομετατροπής ήταν συνολικά μόλις 5 %, ενώ δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές ως προς το φύλο. IgG αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 εντοπίστηκαν σε ακόμα μικρότερη συχνότητα (<3.1%) σε παιδιά ηλικίας κάτω των 10 ετών. Επιπλέον, ενδιαφέρον παρουσιάζει η σημαντική γεωγραφική μεταβλητότητα, καθώς παρατηρήθηκε υψηλότερος επιπολασμός ορομετατροπής σε περιοχές γύρω από τη Μαδρίτη (> 10%) και χαμηλότερος στις παράκτιες περιοχές (<3%). Η συχνότητα ανίχνευσης αντισωμάτων μεταξύ 195 συμμετεχόντων με θετική PCR έναντι του SARS-CoV-2  περισσότερες από 14 ημέρες πριν από τον έλεγχο αντισωμάτων κυμάνθηκε από 87.6% έως 91.8%. Ανάμεσα σε 7273 άτομα με παρουσία ανοσμίας ή τουλάχιστον τριών συμπτωμάτων, ο επιπολασμός κυμάνθηκε από 15.3% έως 19.3%. Περίπου το ένα τρίτο (21.9% έως 35.8%) των οροθετικών συμμετεχόντων ήταν ασυμπτωματικοί. 

Συμπερασματικά, στην πλειονότητα αντιπροσωπευτικού δείγματος του ισπανικού πληθυσμού δεν παρατηρήθηκαν IgG αντισώματα έναντι του νέου κορωνοϊού SARS-CoV-2, ακόμα και σε περιοχές με αυξημένο αριθμό επιβεβαιωμένων κρουσμάτων. Βέβαια, σημαντικό ποσοστό των ανθρώπων με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19 είχαν ανιχνεύσιμα αντισώματα, ενώ τουλάχιστον το ένα τρίτο των λοιμώξεων που προσδιορίστηκαν με βάση την παρουσία αντισωμάτων ήταν ασυμπτωματικές. Αυτά τα αποτελέσματα μας απομακρύνουν από τη θεωρία της επίτευξης ανοσίας αγέλης και υπογραμμίζουν την ανάγκη διατήρησης των προληπτικών μέτρων δημόσιας υγείας και σχετικής κοινωνικής αποστασιοποίησης ώστε να αποφευχθούν νέα επιδημικά κύματα.

Έγινε αποδεκτή στο περιοδικό Stroke (με συντελεστή απήχησης 6) ένα άρθρο σχολιασμού (editorial commentary) από τον εκδότη σχετικά με την επίπτωση των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΑΕΕ) κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Οι συγγραφείς του άρθρου σχολιάζουν δύο πρόσφατες πρωτότυπες δημοσιεύσεις στο περιοδικό Stroke οι οποίες διερευνούν τη συσχέτιση των ισχαιμικών ΑΕΕ με τη λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2. Στην συγγραφή του άρθρου σχολιασμού συμμετείχε ο Καθηγητής Νευρολογίας της Β’ Νευρολογικής Κλινικής του ΕΚΠΑ, ο κ. Γεώργιος Τσιβγούλης. 

Συνοπτικά, στο άρθρο παρουσιάζονται και σχολιάζονται δύο σημαντικές αναδρομικές μελέτες κοόρτης  από νοσοκομεία της Κίνας (Qin και συν.) και της Νέας Υόρκης (Yaghi και συν.). αναλύοντας τα χαρακτηριστικά και την έκβαση των ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ που είχαν συνυπάρχουσα λοίμωξη με τον ιό SARS-CoV-2. Οι συγγραφείς των μελετών αυτών καταλήγουν ότι οι ασθενείς με ιστορικό παλαιού ισχαιμικού ΑΕΕ και πρόσφατη λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2 έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα για κακή έκβαση και θάνατο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους λόγω αυξημένου κινδύνου διασωλήνωσης και εισαγωγής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Επιπλέον, όσον αφορά την αιτιοπαθογενετική ταξινόμηση των ισχαιμικών ΑΕΕ, τα κρυπτογενή ή αδιευκρίνιστης αιτιολογίας εγκεφαλικά έμφρακτα είχαν διπλάσια συχνότητα σε ασθενείς με συννοσηρότητα με COVID-19. Βάσει των εργαστηριακών ευρημάτων των ασθενών αυτών, έγινε αντιληπτό ότι η υποκείμενη διαταραχή υπερπηκτικότητας σε ασθενείς με πρόσφατη λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2 είναι ένας πιθανός μηχανισμός για την εκδήλωση ισχαιμικού ΑΕΕ. Στο άρθρο σχολιασμού  επισημαίνεται ότι περίπου στα 2/3 (66%) των ασθενών με Ισχαιμικό ΑΕΕ και νόσο COVID-19 που νοσηλεύθηκαν σε νοσοκομεία της Νέας Υόρκης δεν ανευρέθηκε σαφής αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός (όπως για παράδειγμα αθηροθρόμβωση, καρδιοεμβολισμός, νόσος των μικρών αγγείων του εγκεφάλου). Το αντίστοιχο ποσοστό ανάμεσα σε ασθενείς με Ισχαιμικό ΑΕΕ και απουσία λοίμωξης από τον ιό SARS-CoV-2 που νοσηλεύθηκαν στα ίδια νοσοκομεία κατά το ίδιο χρονικό διάστημα ήταν 30%. 

Εκτός από το σχολιασμό των συγκεκριμένων μελετών, οι συγγραφείς του άρθρου διεξήγαγαν και παρουσιάζουν μια μετά-ανάλυση 5 πρόσφατων μελετών κόορτης, στην οποία υπολογίζεται ότι η επίπτωση τω ισχαιμικών ΑΕΕ στο σύνολο 4466 νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 είναι 1.6% (95% διάστημα εμπιστοσύνης 0.8%–2.5%). Η παρουσία ετερογένειας μεταξύ των αποτελεσμάτων των 5 μελετών εκτιμήθηκε ως μέτρια (I2=47%).

Η άμεση διαχείριση των ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ και συννοσηρότητα με COVID-19, η πλήρης αιτιοπαθογενετική διερεύνησή τους και η χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας απαιτούν την αγαστή συνεργασία μεταξύ των νευρολόγων και άλλων ιατρικών ειδικότητων (λοιμωξιολόγων, εντατικολόγων, καρδιολόγων, παθολόγων, ακτινολόγων, επεμβατικών νευροακτινολόγων, κ.α.) σε αυτήν την περίοδο αβεβαιότητας, όπως τονίζεται στο άρθρο. Η πιθανότητα εκδήλωσης Ισχαιμικού ΑΕΕ σε ασθενείς με νόσο COVID-19 φαίνεται να είναι μικρότερη σε σχέση με αυτή που είχε υπολογισθεί αρχικά στις πρώτες σχετικές μελέτες που δημοσιεύθηκαν από την Κίνα. 

H τρέχουσα στρατηγική για την αντιμετώπιση της πανδημίας του COVID-19 βασίζεται στην ταχεία αναγνώριση, την απομόνωση των επιβεβαιωμένων και ύποπτων περιπτώσεων, τον εντοπισμό των επαφών, και τον αυτο-περιορισμό (καραντίνα) των ατόμων που έχουν εκτεθεί. Σε περίπτωση έκθεσης, συνήθως ακολουθεί μια περίοδος καραντίνας 14 ημερών με βάση το χρόνο επώασης της λοίμωξης. Υπολογίζεται ότι  ο κίνδυνος δευτερογενούς μετάδοσης εντός του ίδιου νοικοκυριού είναι περίπου 10% έως 15%.  Αυτά τα μέτρα φαίνεται να αποδίδουν σε σημαντικό βαθμό, όμως μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει κανένα φάρμακο που να αποτρέπει τη μετάδοση του SARS-CoV-2, ενώ δεν υπάρχει ακόμα εγκεκριμένο εμβόλιο. Σχετικά πρώιμα στην έναρξη της πανδημίας είχε αναγνωριστεί ότι τόσο η χλωροκίνη όσο και η υδροξυχλωροκίνη μπορεί να έχουν δραστικότητα έναντι του ιού SARS-CoV και του SARS-CoV-2 στο εργαστήριο. Τα ερευνητικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η υδροξυχλωροκίνη παρεμβαίνει  στους μηχανισμούς με τους οποίους ο ιός εισέρχεται στο κύτταρο. Με βάση αυτά τα δεδομένα, αρκετές κλινικές μελέτες διερεύνησαν την δραστικότητα της υδροξυχλωροκίνης σε ασθενείς με ήπια, μέτρια ή σοβαρή  νόσο COVID-19. Τα αποτελέσματα δεν ήταν όλα θετικά. Πιθανόν όμως η  υδροξυχλωροκίνη να μπορούσε να είναι αποτελεσματική στην μείωση της μετάδοσης του ιού, καθώς δρα σε αρκετά πρώιμο στάδιο στον κύκλο της ζωής του. Μικρές, μη τυχαιοποιημένες, μη ελεγχόμενες μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η χρήση υδροξυχλωροκίνης μπορεί να μειώσει ή ακόμη και να εξαλείψει τον κίνδυνο μετάδοσης εντός του ίδιου νοικοκυριού. 

Έτσι με βάση την υπόθεση ότι η χρήση της μετά από έκθεση υψηλού κινδύνου θα μπορούσε να προλάβει την νόσο,  ερευνητές στις ΗΠΑ και τον Καναδά, πραγματοποίησαν μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν σήμερα στο έγκυρο ιατρικό  περιοδικό New England Journal of Medicine (Boulware, DR June 3, 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa2016638). Οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνόψισαν τα ευρήματα αυτής της μελέτης. Σε αυτήν  συμμετείχαν άτομα που είχαν γνωστή έκθεση  σε άτομο με εργαστηριακά επιβεβαιωμένο Covid-19, είτε ως οικιακή επαφή, σε επαγγελματία υγείας ή σε άτομο με άλλη επαγγελματική εκθέση. Τα κριτήρια για να χαρακτηριστεί υψηλού κινδύνου η επαφή ήταν η οικιακή ή επαγγελματική έκθεση σε άτομο με επιβεβαιωμένη Covid-19 σε απόσταση μικρότερη από 2 μέτρα για περισσότερο από 10 λεπτά, ενώ δεν φορούσαν ούτε μάσκα προσώπου,  ούτε ασπίδα ματιών (έκθεση υψηλού κινδύνου) ή φορούσαν μάσκα προσώπου αλλά χωρίς ασπίδα ματιών (έκθεση μέτριου κινδύνου). Τα άτομα εντάσσονταν στην μελέτη εντός 3 ημερών μετά την έκθεση. 

Οι συμμετέχοντας έλαβαν υδροξυχλωροκίνη 800 mg (4 δισκία) μία φορά, στη συνέχεια 600 mg (3 δισκία) 6 έως 8 ώρες αργότερα, στη συνέχεια 600 mg (3 δισκία) ημερησίως για 4 ακόμη ημέρες για συνολική πορεία 5 ημερών (συνολικά 19 δισκία) ή εικονικό φάρμακο. Το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο ήταν η συμπτωματική νόσος επιβεβαιωμένη με μοριακό τεστ  ή συμπτώματα συμβατά με Covid-19. 

Εντάχθηκαν 821 ασυμπτωματικοί ενήλικες από τους οποίους έλαβαν υδροξυχλωροκίνη οι 414 και εικονικό φάρμακο οι 407. Η διάμεση ηλικία ήταν 40 έτη, 51.6% ήταν  γυναίκες ενώ 27.4% των συμμετεχόντων  ανέφεραν υποκείμενα νοσήματα (υπέρταση:  12.1%, άσθμα 7.6%). Οι περισσότεροι συμμετέχοντες ήταν  εργαζόμενοι στην υγεία (γιατροί , νοσηλευτές κλπ). Στην περίπτωση των εργαζομένων στην υγεία, η έκθεση ήταν κατά κύριο λόγο σε ασθενείς  ή σε ασθενείς συναδέλφους. Περίπου το 60% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι δεν φορούσαν κανένα προσωπικό προστατευτικό εξοπλισμό (π.χ. μάσκα) κατά την  έκθεσής τους στο αντίστοιχο κρούσμα.

Η συχνότητα εμφάνισης νόσου Covid-19 (είτε επιβεβαιωμένη με PCR είτε με βάση συμβατά συμπτώματα) κατά τη διάρκεια των 14 ημερών παρακολούθησης ήταν παρόμοια μεταξύ εκείνων που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη (11.8%) και εκείνων που έλαβαν εικονικό φάρμακο (14.3%). Αναφέρθηκαν μόλις δύο νοσηλείες (μία σε κάθε ομάδα). Δεν σημειώθηκαν αρρυθμίες ή θάνατοι. Δεν υπήρχε ουσιαστική διαφορά στην αποτελεσματικότητα ανάλογα με το χρόνο έναρξης της προφύλαξης μετά την έκθεση. Όμως από τα 113 άτομα στα οποία αναπτύχθηκε συμπτωματική νόσος μόνο οι 16 είχαν νόσο επιβεβαιωμένη με PCR. Οι υπόλοιποι είχαν συμπτώματα  συμβατά με Covid-19 ή πιθανή Covid-19. Τέσσερις επιπλέον συμμετέχοντες είχαν θετικό τεστ με PCR και ήταν ασυμπτωματικοί κατά τη διάρκεια της περιόδου των 14 ημερών και σε 3 από αυτούς εμφανίστηκαν συμπτώματα αργότερα. Η βαρύτητα και η συχνότητα των συμπτωμάτων μεταξύ των συμμετεχόντων ήταν παρόμοια είτε έλαβαν είτε  δεν έλαβαν υδροξυχλωροκίνη.

Η συμμόρφωση μεταξύ των συμμετεχόντων στη δοκιμή ήταν μέτρια: 75.4% των συμμετεχόντων στην ομάδα υδροξυχλωροκίνης (και το 82.6% αυτών στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) έλαβαν και τα 19 δισκία για μια περίοδο 5 ημέρων. Ο πιο συνηθισμένος λόγος που σταμάτησαν να λαμβάνουν την υδροξυχλωροκίνη ή το εικονικό φάρμακο ήταν παρενέργειες που ήταν συχνότερες με την υδροξυχλωροκίνη, καθώς 40,1%  αυτών που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη ανέφερε ανεπιθύμητη ενέργεια την 5η ημέρα, έναντι 16.8% που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, διάρροιες, πόνος στην κοιλιά) αλλά δεν υπήρχαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που να σχετίζονται με καρδιακές αρρυθμίες.

Γενικά οι συμμετέχοντες ήταν νεότεροι και υγιέστεροι από εκείνους που διατρέχουν κίνδυνο σοβαρής Covid-19. Ένας άλλος σημαντικός περιορισμός αυτής της μελέτης  είναι ότι επιβεβαίωση με  μοριακό τεστ (PCR) έγινε σε μόνο σε λίγα από τα άτομα που εμφάνισαν συμπτώματα. Έτσι δεν ήταν δυνατό να αξιολογηθεί η επίδραση της υδροξυχλωροκίνης σε ήπιες ή ασυμπτωματικές λοιμώξεις. Παρόλο που δεν μπορεί να αποκλειστεί ένα πιθανό οριακό όφελος από την χορήγησης προφύλαξης σε μια ομάδα υψηλότερου κινδύνου, οι πιθανές σοβαρές τοξικότητες της υδροξυχλωροκίνης μπορεί επίσης να αυξηθούν σε ομάδες υψηλού κινδύνου.

Το άνοιγμα των σχολείων αυτό το φθινόπωρο αποτελεί σαφή προτεραιότητα. Σύμφωνα με τους Joshua M. Sharfstein και Christopher C. Morphew (JAMA. June 1, 2020. doi:10.1001/jama.2020.10175) για να επιτευχθεί αυτός ο στόχος όσο το δυνατόν ασφαλέστερα και να μειωθούν οι πιθανότητες να κλείσουν ξανά τα σχολεία, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο υιοθέτησης ενός πλαισίου δράσης που να περιλαμβάνει τα ακόλουθα 6 στοιχεία. 

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης, Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνόψισαν τα ευρήματα αυτής της δημοσίευσης.

1. Δημιουργία προϋποθέσεων για ασφαλή λειτουργία των σχολείων μέσω ελέγχου της λοίμωξης COVID-19 στην κοινότητα

2. Διασφάλιση συνθηκών κοινωνικής αποστασιοποίησης στο σχολικό περιβάλλον

3. Προτεραιότητα επιστροφής στο σχολείο για τα παιδιά που υφίστανται τις περισσότερες επιπτώσεις όπως τα παιδιά με ειδικές ανάγκες ή όσα δεν έχουν πρόσβαση σε ηλεκτρονικά μέσα για εξ αποστάσεως εκπαίδευση 

4. Προετοιμασία ισχυρού συστήματος δημόσιας υγείας με άμεση ανταπόκριση και αντιμετώπιση ύποπτων και επιβεβαιωμένων περιστατικών στο σχολικό περιβάλλον συμπεριλαμβανομένης της ιχνηλάτησης των επαφών

5. Δημιουργική αξιοποίηση των ανησυχιών των οικογενειών και των εκπαιδευτικών

6. Διασύνδεση προγραμμάτων σπουδών, στρατηγικών διδασκαλίας και τεχνολογιών τηλεκπαίδευσης

Το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ εξέδωσε οδηγίες για τα σχολεία και τις καλοκαιρινές κατασκηνώσεις σχετικά με τους άξονες δράσεις κατά τη σταδιακή επάνοδο στην κανονικότητα (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/schools-day-camps.html). 

• Τήρηση των ορθών πρακτικών υγιεινής

• Συστηματικός καθαρισμός, απολύμανση και εξαερισμός των χώρων

• Εφαρμογή των μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης

• Περιορισμός της κοινής χρήσης αντικειμένων

• Εκπαίδευση όλου του προσωπικού

• Έλεγχος για ύποπτα σημεία και συμπτώματα

• Σχεδιασμός για την αντιμετώπιση θετικού κρούσματος σε εκπαιδευτικό ή μέλος του προσωπικού ή μαθητή ή επισκέπτη

• Πρόβλεψη για διαδικασίες κλεισίματος σχολείων και κατασκηνώσεων για μικρό χρονικό διάστημα (1-2 ημέρες) για καθαρισμό και απολύμανση όταν αυτό κρίνεται σκόπιμο.

Το CDC σημειώνει 3 βασικά βήματα 

1. Βήμα 1: Πρέπει να παρέχεται η δυνατότητα διαδικτυακής μάθησης και εξ αποστάσεως εκπαίδευσης σε όλους τους μαθητές όταν θα χρειαστεί  τα σχολεία να παραμείνουν κλειστά. Θα πρέπει να υποστηρίζονται οι παρεχόμενες υπηρεσίες στους μαθητές στο σχολικό περιβάλλον. Η φυσική παρουσία των μαθητών είναι εντελώς απαραίτητη μόνο στην περίπτωση εργαζομένων που πρέπει υποχρεωτικά να εργάζονται πχ επαγγελματίες υγείας και θα πρέπει να αποφεύγεται η μετακίνηση μαθητών σε περιοχή διαφορετική από τον τόπο κατοικίας. 

2. Βήμα 2: Τα σχολεία παραμένουν ανοικτά με ενισχυμένα μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης και μόνο για τα παιδιά που έχουν μόνιμη κατοικία στην ίδια γεωγραφική περιοχή.

3. Βήμα 3: Τα σχολεία παραμένουν ανοικτά με ενισχυμένα μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης. Επιτρέπεται η μετακίνηση μαθητών σε περιοχή διαφορετική από τον τόπο κατοικίας τους εφόσον η δραστηριότητα της λοίμωξης COVID-19 παραμένει σε χαμηλά επίπεδα. 

Στις 25 Μαΐου 2020 δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό The Lancet Public Heath άρθρο (https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30124-9) για το ρόλο της λειτουργίας των σχολείων κατά την επάνοδο στην κανονικότητα. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τα κύρια ευρήματα της μελέτης. Το κλείσιμο των σχολείων με τις επακόλουθες κοινωνικές και ψυχολογικές επιπτώσεις στα παιδιά και στους εφήβους είναι κρίσιμο ζήτημα. Οι επιπτώσεις είναι περισσότερο εμφανείς στα παιδιά των χαμηλότερων κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων που βασίζονται στο σχολείο για τις εκπαιδευτικές, διατροφικές και υγειονομικές τους ανάγκες. Ειδικά σε περιπτώσεις έλλειψης γονικής υποστήριξης δημιουργούνται μεγάλες ανισότητες στην παροχή εκπαιδευτικών παροχών. Με στόχο να διασφαλιστεί η ισότητα για όλους τους μαθητές η UNESCO έχει καταστρώσει οργανωμένο στρατηγικό πλάνο για την υποστήριξη των παιδιών με τηλεκπαίδευση και άλλες καινοτόμες δράσεις κατά την επάνοδο στην κανονικότητα. Η πανδημία ανέδειξε το σημαντικό ρόλο του σχολείου στην εκπαιδευτική διαδικασία και στην κοινωνικοποίηση των παιδιών. Με τους μαθητές στο σπίτι, η σχολική κοινότητα απουσιάζει και η επαφή μέσω του διαδικτύου δε μπορεί να υποκαταστήσει τη διά ζώσης. Τα παιδιά απουσιάζουν από το φυσικό χώρο όπου μπορούν να μοιραστούν τα ενδιαφέροντα, τις σκέψεις και τα συναισθήματά τους. Η κοινωνική και συναισθηματική μάθηση αποτελεί στους νέους ανθρώπους σημαντική συνιστώσα για την εξέλιξη της προσωπικότητας τους. Η πανδημία αυτή δίνει την ευκαιρία για επαναξιολόγηση του σχολείου που ονειρευόμαστε για τα παιδιά μας. Δηλαδή, ένα σχολείο που η θα είναι μαθητο-κεντρικό,  με διδακτική μεθοδολογία, με εξατομικευμένη προσέγγιση και ανάπτυξη των δεξιοτήτων. Υγειονομικοί, παιδαγωγοί και ψυχολόγοι πρέπει να υποστηρίξουν το έργο των δασκάλων και καθηγητών γιατί η σωστή εκπαίδευση είναι συνώνυμη της υγείας. 

Στις 25 Μαΐου 2020 δημοσιεύτηκε στο περιοδικό The Lancet Respiratory Medicine άρθρο σχετικά με τη χρήση καπνού και τη λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό (https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30239-3). Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τα κύρια ευρήματα της μελέτης. Μολονότι οι φόροι από τις πωλήσεις καπνού αποτελούν σημαντικό έσοδο για τις κυβερνήσεις και δημιουργούν εκατομμύρια θέσεις εργασίας παγκοσμίως, το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσει στο 50% των καπνιστών θανάτους και επιπλοκές δημιουργώντας συγχρόνως και σημαντική επιβάρυνση στα συστήματα υγείας. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας, το ενδεχόμενο οξείας λοίμωξης του αναπνευστικού στους καπνιστές αποκτά επίκαιρο χαρακτήρα. Για το λόγο αυτό τα μέτρα πρόληψης και τα μέτρα υποστήριξης για τη διακοπή του καπνίσματος αποκτούν αυτή τη χρονική στιγμή περαιτέρω σημασία. Ο κίνδυνος μόλυνσης είναι πολλαπλάσιος στα χαμηλά και μεσαία κοινωνικοοικονομικά στρώματα στις περιόδους πανδημιών. Μερικές χώρες όπως η Νότια Αφρική και η Ινδία απαγόρευσαν την πώληση καπνού κατά την περίοδο του lockdown για να περιορίσουν τη μετάδοση του ιού. Η αποτελεσματικότητα αυτής της πρακτικής δεν είναι ακόμη επιστημονικά τεκμηριωμένη. Έχουν περιγραφεί αρκετοί μηχανισμοί οι οποίοι μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο λοιμώξεων αναπνευστικού στους καπνιστές. Οι καπνιστές έχουν επηρεασμένο ανοσοποιητικό σύστημα με επηρεασμένη τη λειτουργία των μακροφάγων και ως εκ τούτου είναι περισσότερο ευάλωτοι σε λοιμώξεις, για παράδειγμα έχουν διπλάσιο κίνδυνο για λοίμωξη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης. Επιπλέον, ο κίνδυνος για λοίμωξη από μυκόπλασμα, λεγιονέλλα, πνευμονιόκοκκο και γρίπη είναι περίπου 3-5 φορές υψηλότερος στους καπνιστές. Τα δεδομένα από τις προηγούμενες επιδημίες με τους ιούς MERS και SARS δεν είναι απολύτως ξεκάθαρα. Σε μελέτη από την Κορέα φάνηκε πως ο κίνδυνος της θνητότητας ήταν 2,55 φορές υψηλότερος για τους καπνιστές, αλλά η μελέτη συμπεριέλαβε μικρό αριθμό ασθενών. Για τη λοίμωξη από το νέο κορωνοϊό, τα δεδομένα δεν είναι ακόμη ξεκάθαρα. Σε μία πρόσφατη ανασκόπηση, το κάπνισμα δεν φάνηκε να είναι παράγοντας κινδύνου για μόλυνση από τον ιό, αλλά συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσου και ανάγκης για μηχανική υποστήριξη. Μια άλλη μετα-ανάλυση όμως δεν απέδειξε συσχέτιση με σοβαρή νόσο. Η μεγαλύτερη έως τώρα μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο αναφέρει 1,25 φορές αυξημένο κίνδυνο θανάτου στους καπνιστές συγκριτικά με τους μη καπνιστές. Τα δεδομένα αυτά ενδεχομένως οφείλονται σε υπερέκφραση του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ACE2 στους καπνιστές. Δεν έχει όμως αποδειχθεί πως τροποποιήσεις στην έκφραση και βιοδιαθεσιμότητα του υποδοχέα μπορεί να έχουν επιπτώσεις στη θνητότητα. Δεδομένα από τη Γαλλία αναφέρουν πως το κάπνισμα μπορεί να έχει προστατευτική επίδραση έναντι της λοίμωξης από τον ιό διαμέσου αλληλεπίδρασης με τους υποδοχείς ακετυλοχολίνης όμως τα δεδομένα αυτά δεν έχουν αποδειχθεί και σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να παρακινήσουν την έναρξη του καπνίσματος. Δεδομένα για την πιθανότητα μόλυνσης σε όσους χρησιμοποιούν ηλεκτρονικό τσιγάρο δεν έχει τεκμηριωθεί. Όλοι οι καπνιστές πρέπει να ενθαρρύνονται να διακόψουν το κάπνισμα και να λαμβάνουν ψυχολογική και φαρμακευτική υποστήριξη. Η απαγόρευση πώλησης καπνού δε φαίνεται να αποτελεί λύση γιατί συνήθως οδηγεί στην άνθιση του παραεμπορίου. Η διακοπή του καπνίσματος θα βοηθήσει όχι μόνο βραχυπρόθεσμα κατά την περίοδο της επιδημίας αλλά θα μειώσει και τις μακροπρόθεσμες επιπλοκές του καπνίσματος. 

Καθώς γίνονται σταδιακά βήματα επανόδου στην κανονικότητα σε παγκόσμιο επίπεδο, μελέτη από το Πανεπιστήμιο Harvard TH Chan School Δημόσιας Υγείας, με τη συμμετοχή του Ελληνοαμερικάνου Επιστήμονα Στέφανου Kales, υποστηρίζει ότι η μετάδοση του κορωνοϊού στον εργασιακό χώρο ήταν υπεύθυνη για το 48% των αρχικών εξάρσεων της επιδημίας σε έξι ασιατικές χώρες (FY Lan, CF Wei, YT Hsu, DC Christiani, Stefanos N. Kales. Work-related COVID-19 transmission in six Asian countries/areas: A follow-up study. PLOS ONE. 19 May 2020). Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν τα κύρια ευρήματα του άρθρου. Η έρευνα δείχνει ότι αρκετές επαγγελματικές ομάδες εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων συμπεριλαμβανομένου και του SARS-CoV-2. Οι ερευνητές σημειώνουν ότι παρόλο που οι κίνδυνοι για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό είναι γνωστοί, τα έως σήμερα δεδομένα για άλλα επαγγέλματα, που έχουν συχνή συνδιαλλαγή με το κοινό, είναι αρκετά περιορισμένα.

Οι ερευνητές ανέλυσαν τα επιδημιολογικά δεδομένα της πανδημίας COVID-19 από το Χονγκ Κονγκ, την Ιαπωνία, τη Σιγκαπούρη, την Ταιβάν, την Ταϊλάνδη και το Βιετνάμ. Παρατηρήθηκε ότι η μετάδοση στον εργασιακό χώρο στις υγειονομικές δομές έφτασε το 22%. Ωστόσο, αρκετές περιπτώσεις καταγράφηκαν και σε άλλους εργασιακούς χώρους όπως σε οδηγούς ταξί, ξεναγούς, καθαριστές, αστυνομικούς ή άλλους επαγγελματίες υγείας με περιορισμένη χρήση μέτρων ατομικής προστασίας στην αρχή της επιδημίας. Πιο αναλυτικά, οι οδηγοί και οι εργαζόμενοι στον τομέα των μεταφορών αποτελούσαν το 18% των περιπτώσεων μετάδοσης στο χώρο εργασίας, οι εργαζόμενοι στον τομέα των πωλήσεων επίσης το 18%, οι επιστάτες και οι εργαζόμενοι στον καθαρισμό κατοικιών το 9% του συνόλου, ενώ οι επαγγελματίες που το αντικείμενο ενασχόλησής τους σχετίζεται με τη δημόσια ασφάλεια αποτελούσαν το 7% των περιπτώσεων μετάδοσης στον εργασιακό χώρο. Σημειώνεται ότι η ιχνηλάτηση των επαφών σε αυτές τις εργασιακές ομάδες συχνά είναι πολύ πιο απαιτητική και χρονοβόρα συγκριτικά με τους επαγγελματίες υγείας.

Η μελέτη αναφέρει επίσης ότι καθώς εξελίσσονταν οι επιδημικές εξάρσεις σε αυτές τις χώρες, διαφορετικές επαγγελματικές ομάδες διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο λοίμωξης COVID-19 ανάλογα με το στάδιο της επιδημίας. Κατά τις πρώτες 10 ημέρες μετά την καταγραφή του πρώτου κρούσματος, οι επαγγελματίες με τον μεγαλύτερο κίνδυνο ήταν οι εργαζόμενοι σε υπηρεσίες και πωλήσεις, οι οδηγοί, οι εργαζόμενοι σε κατασκευαστικές εταιρείες και οι ιερείς. Καθώς όμως η επιδημία επεκτεινόταν πέρα των 10 ημερών, αυξήθηκε ο κίνδυνος λοίμωξης για τους επαγγελματίες υγείας, τους επιστάτες και τους εργαζόμενους στην καθαριότητα, καθώς και για τους αστυνομικούς.

Τα αποτελέσματα της έρευνας υποδεικνύουν ότι αυστηρές πολιτικές πρόληψης και επιτήρησης για αυτές τις επαγγελματικές ομάδες είναι απαραίτητες κατά την επάνοδο στην καθημερινότητα και την ανάσχεση της επιδημίας. Επιπλέον, οι συγγραφείς σημειώνουν ότι η πρόληψη της λοίμωξης σε αυτές τις επαγγελματικές ομάδες είναι εξίσου σημαντική και για την πρόληψη δευτερογενών λοιμώξεων στην οικογένεια, στους συναδέλφους και στους πελάτες που εξυπηρετούν.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαρία Γαβριατοπούλου, Ιωάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν δεδομένα από πρόσφατη δημοσίευση που αφορούν στις επιπτώσεις της νόσου COVID-19 στην ανώτατη εκπαίδευση. Στο περιοδικό Lancet Oncology δημοσιεύτηκε στις 21 Μαΐου 2020 επιστημονικό άρθρο (https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30287-4)για τις επιπτώσεις του COVID-19 στα πανεπιστημιακά ιδρύματα που έχει έως σήμερα οικονομικό αντίκτυπο που αγγίζει τα 790 εκατομμύρια λίρες στο Ηνωμένο Βασίλειο. Επιπλέον, σχετιζόμενες υπηρεσίες με διαμονή, τροφοδοσία, και υπηρεσίες συνεδρίων που αφορούν στη λειτουργία των ιδρυμάτων αντιμετώπισαν τεράστια προβλήματα. Ανάλογη κατάσταση αποτυπώθηκε και στις ΗΠΑ. Το έτος 2017 οι υπηρεσίες που σχετίζονταν με την ανώτατη εκπαίδευση ήταν αρκετά προσοδοφόρες με κέρδη 44.6 δις δολάρια. Το αντίστοιχο ποσό για το φετινό έτος αναμένεται να είναι περίπου 30 δις δολάρια χαμηλότερο. Ανάλογες οικονομικές απώλειες καταγράφονται και στα πανεπιστήμια της Αυστραλίας. Τα πανεπιστημιακά ιδρύματα σε παγκόσμιο επίπεδο υιοθέτησαν τη διαδικτυακή διδασκαλία προκειμένου να ανταποκριθούν στις έκτακτες συνθήκες.  Ταυτόχρονα προσπάθησαν να εξασφαλίσουν πόρους για τις οικονομικές ανάγκες του προσωπικού και τις υπόλοιπες υπηρεσίες τους. Ο οικονομικός αντίκτυπος δυστυχώς αναμένεται να αποτρέψει χιλιάδες νέους από την είσοδο τους σε κάποιο πανεπιστημιακό ίδρυμα, ειδικά αν αναλογιστεί κανείς πως περισσότεροι από 20 εκατομμύρια Αμερικανοί απώλεσαν τη δουλειά τους μόνο το μήνα Απρίλιο. Φοιτητές εκτός Ηνωμένου Βασιλείου συνεισφέρουν περίπου 6.9 δις αγγλικές λίρες στα πανεπιστήμια της χώρας μέσω των ετήσιων διδάκτρων. Σε πολλά μάλιστα ιδρύματα το εισόδημα αυτό αντιπροσωπεύει το 1/3 του συνόλου των πόρων του ιδρύματος. Κατά συνέπεια η μεγάλη ύφεση που θα παρατηρηθεί στη διεθνή αγορά φοιτητών θα έχει τρομακτικές βραχυ- και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στο χώρο της εκπαίδευσης. Η δυναμική της πανδημίας θα είναι καθοριστική για την εξέλιξη έως την ανακάλυψη αποτελεσματικού εμβολίου. Πολλά ιδρύματα επεξεργάζονται την ιδέα να θεσπίσουν πλαίσιο χαμηλότερων διδάκτρων που θα αφορούν μόνο σε εξ αποστάσεως διδασκαλία. Πρόβλημα εξακολουθούν να αποτελούν τα εργαστήρια που δε μπορούν να αντικατασταθούν από διαδικτυακά μαθήματα. Οι επερχόμενες βέβαια αλλαγές αναμένεται να οδηγήσουν σε απώλεια θέσεων εργασίας και επιβράδυνση των ερευνητικών δραστηριοτήτων των ιδρυμάτων. Μέτρα οικονομικής ενίσχυσης απαιτούνται άμεσα προκειμένου τα ιδρύματα της ανώτατης εκπαίδευσης να επιβιώσουν αυτών των δυσκολιών. 

Το τελικό αποτέλεσμα της ανοσολογικής απόκρισης έναντι οποιασδήποτε λοίμωξης από ιό, όπως και αυτής από το νέο κορωνοϊό SARS-CoV-2, αφορά στην παραγωγή ειδικών αντισωμάτων τα οποία παράγονται από τα Β λεμφοκύτταρα (χυμική ανοσοαπόκριση). Παράλληλα όμως παράγονται και κλώνοι ειδικών Τ λεμφοκυττάρων που διακρίνονται σε βοηθητικά (ή CD4+) και σε κυτταροτοξικά (ή CD8+) (κυτταρομεσολαβούμενη ανοσοαπόκριση). Τόσο τα ειδικά αντισώματα όσο και τα ειδικά Τ λεμφοκύτταρα αναγνωρίζουν ορισμένες πρωτεΐνες του ιού (αντιγόνα), προσδένονται σε αυτές και είτε απενεργοποιούν τον ίδιο τον ιό (εξουδετερωτικά αντισώματα) ή σκοτώνουν τα κύτταρα που είναι μολυσμένα από ιό. Μέχρι τώρα, το επιστημονικό και ερευνητικό ενδιαφέρον έχει επικεντρωθεί στις πρωτεΐνες του κορωνοϊού που προκαλούν και ενισχύουν την παραγωγή αντισωμάτων, μια που τα αντισώματα ανιχνεύονται και ποσοτικοποιούνται εύκολα στο αίμα χρησιμοποιώντας κλασικές τεχνικές (πχ. ΕLISA, CLIA). Αντίθετα, η ανίχνευση και η ποσοτικοποίηση των ειδικών Τ λεμφοκυττάρων έναντι του ιού απαιτεί δυσκολότερες, ακριβότερες και χρονοβόρες μεθόδους, και συνήθως γίνεται μετά από απομόνωση των λεμφοκυττάρων από το περιφερικό αίμα και τη διέγερσή τους στο εργαστήριο με αντιγόνα του ιού. Οι Καθηγητές του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιώαννης Τρουγκάκος (Τμήμα Βιολογίας), Ουρανία Τσιτσιλώνη (Τμήμα Βιολογίας), Ευστάθιος Καστρίτης (Ιατρική Σχολή) και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν πρόσφατα δεδομένα. 

Από την αρχή της πανδημίας έγινε φανερό ότι οι ασθενείς με σοβαρή νόσο CΟVID-19 εμφάνιζαν μειωμένο αριθμό Τ λεμφοκυττάρων στο αίμα τους. Σε κλινικό επίπεδο, ο χαμηλός αριθμός Τ λεμφοκυττάρων και κυρίως η μείωση του αριθμού των βοηθητικών Τ λεμφοκυττάρων (των CD4+) αλλά και η ανεπαρκής παραγωγή ιντερφερόνης-γ (μιας αντι-ιϊκής πρωτεΐνης) από αυτά, σχετίστηκαν με χειρότερη έκβαση. Οι παρατηρήσεις αυτές υπέδειξαν ότι ο ιός προκαλεί, εκτός των άλλων, την ανεπάρκεια και εξάντληση των Τ λεμφοκυττάρων. Μάλιστα, η λεμφοπενία, η εξάντληση των Τ λεμφοκυττάρων και η συνεχόμενη ενεργοποίηση κυττάρων της φυσικής ανοσίας (κυρίως των μονοκυττάρων και των μακροφάγων, δηλαδή κυττάρων που δεν είναι ειδικά έναντι μιας λοίμωξης αλλά αποτελούν την πρώτη γραμμή απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος) οδηγούσαν σε παρατεταμένη παραμονή υψηλού ιϊκού φορτίου. Επιπλέον, η συνεχής ενεργοποίηση των κυττάρων της φυσικής ανοσίας προκαλούσε την υπερέκκριση κυτταροκινών (πχ. της ιντελευκίνης-6) που συσχετίζονται με το σύνδρομο της καταιγίδας των κυτταροκινών (cytokine storm) σε ασθενείς με COVID-19.

Πρόσφατο άρθρο στο έγκριτο περιοδικό Cell προσδιόρισε με ιδιαίτερα αναλυτικό τρόπο και τόνισε τη σημασία της ανοσολογικής απόκρισης μέσω των Τ λεμφοκυττάρων σε ασθενείς με COVID-19 που ανέρρωσαν. Στην εργασία αυτή, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν εργαλεία βιοπληροφορικής μέσω των οποίων προέβλεψαν ποια πεπτίδια (μικρά πρωτεϊνικά θραύσματα) του κορωνοϊού θα μπορούσαν να ενεργοποιήσουν ανθρώπινα Τ λεμφοκύτταρα. Οι επιστήμονες χώρισαν τα πεπτίδια σε δύο μεγάλες ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλάμβανε πεπτίδια από όλες τις ιϊκές πρωτεΐνες εξαιρουμένης της πρωτεΐνης-ακίδας (spike) μέσω της οποίας ο SARS-CoV-2 προσδένεται στα ανθρώπινα κύτταρα. Η δεύτερη ομάδα πεπτιδίων προέρχονταν από την πρωτεΐνη-ακίδα, στην οποία εστιάζονται τα περισσότερα υπό ανάπτυξη εμβόλια. Στη συνέχεια οι ερευνητές απομόνωσαν Τ λεμφοκύτταρα από τους αναρρώσαντες (20-35 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων) και εξέτασαν αν αυτά αναγνωρίζουν τα πρωτεϊνικά θραύσματα του ιού που είχε προβλεφθεί ότι ενεργοποιούν το ανοσοποιητικό σύστημα.

Όπως παρατήρησαν οι ερευνητές, όλοι οι αναρρώσαντες είχαν υψηλή συγκέντρωση αντισωμάτων έναντι του κορωνοϊού στο αίμα τους και ο αριθμός των λεμφοκυττάρων τους ήταν φυσιολογικός. Όμως, το σημαντικότερο εύρημα ήταν ότι όλοι οι αναρρώσαντες είχαν αναπτύξει σε μεγάλα ποσοστά Τ λεμφοκυττάρων [βοηθητικών (CD4+)  σε ποσοστό 100% και κυτταροτοξικών (CD8+) σε ποσοστό 70%] που αναγνώριζαν με απόλυτη ειδικότητα τον ιό. Μάλιστα όσοι είχαν υψηλά ποσοστά CD4+ Τ λεμφοκυττάρων, είχαν και υψηλότερο τίτλο αντισωμάτων έναντι του κορωνοϊού.

Οι ερευνητές μελέτησαν και λεμφοκύτταρα από το αίμα υγιών δοτών από τα έτη 2015-2018 (δηλαδή πριν την εμφάνιση του νέου κορωνοϊού). Ιδιαίτερα εντυπωσιακό ήταν ότι 40-60% των υγιών δοτών που δεν είχαν ποτέ εκτεθεί στον SARS-CoV-2, είχαν επίσης Τ λεμφοκύτταρα (CD4+) που αναγνώριζαν κάποιες από τις πρωτεΐνες του νέου κορωνοϊού. Αυτό το εύρημα σημαίνει ότι μπορεί να υπάρχει διασταυρούμενη ανοσία μεταξύ της ευρύτερης ομάδας των κορωνοϊών (περίπου 30% των περιπτώσεων εποχικής γρίπης προκαλείται από κορωνοϊούς).

Όμως, εξίσου σημαντικό ήταν ότι στη νόσο COVID-19 οι πρωτεΐνες του SARS-Cov-2 που αναγνώριζαν τα Τ λεμφοκύτταρα, ήταν εντελώς διαφορετικές από άλλων κορωνοϊών. Τα CD4+ Τ λεμφοκύτταρα αναγνώριζαν όχι μόνο την πρωτεΐνη-ακίδα (σημειώνουμε ότι το 70% των CD4+ T λεμφοκυττάρων σε ασθενείς με SARS-CoV και MERS-CoV αναγνώριζαν αποκλειστικά αυτή), αλλά αναγνώριζαν και άλλες πρωτεΐνες του SARS-CoV-2 [όπως της μεμβράνης (Μ) και του νουκλεοκαψιδίου (Ν)]. Το μεγαλύτερο ποσοστό των κυτταροτοξικών CD8+ Τ λεμφοκύτταρων δεν αναγνώριζαν την ακίδα (σε αντίθεση με άλλους κορωνοϊούς), αλλά σε ποσοστό άνω του 50% αναγνώριζαν τις πρωτεΐνες Ν, nsp6 και ORF3a του SARS-CoV-2.

Τα αποτελέσματα αυτά υποδεικνύουν ότι:

1) Η ενεργοποίηση της απόκρισης των Τ λεμφοκυττάρων είναι πολύ βασική για την ενορχήστρωση της ανοσολογικής απάντησης έναντι του SARS-CoV-2. Πρέπει όμως να είναι συγκεκριμένου τύπου (ονομάζεται Th1), ώστε να ελεγχθεί η διασπορά του ιού. 

2) Η προϋπάρχουσα ανοσία μέσω της παραμονής στον οργανισμό Τ λεμφοκυττάρων μνήμης έναντι άλλων κορωνοϊών είναι πιθανό να παρέχει κάποια προστασία και από τον SARS-CoV-2, και είναι επίσης πιθανό να σχετίζεται με τη μειωμένη βαρύτητα COVID-19 σε κάποιους ασθενείς ή/και σε συγκεκριμένες γεωγραφικές περιοχές.

3) Τέλος, τα ευρήματα αυτά είναι σημαντικά σε σχέση με αναφορές για την επαναμόλυνση ατόμων που είχαν αναρρώσει από COVID-19, τα οποία είχαν θορυβήσει την επιστημονική κοινότητα. Ειδικότερα φαίνεται ότι το ανοσοποιητικό μας σύστημα είναι ικανό να αναγνωρίζει τον SARS-CoV-2 με πολλούς τρόπους. Οι παρατηρήσεις αυτές αυξάνουν σημαντικά τις πιθανότητες για την παραγωγή ενός αποτελεσματικού εμβολίου.

Η προσβολή του μυοκαρδίου κατά τη νόσηση από SARS-CoV-2 είναι πολύ συχνή και περιγράφεται μέχρι και στο 1/3 των ασθενών. Οι αθλητές αποτελούν ειδική ομάδα πληθυσμού με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που χρήζει συγκεκριμένων οδηγιών επαναδραστηριοποίησης μετά από COVID-19. 

Μετά από σχετικό αίτημα του ΕΟΔΥ, το Ειδικό Κέντρο Καρδιάς Αθλητών και Νέων (ΕΚΚΑΝ) της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών (Υπεύθυνος Χαράλαμπος Βλαχόπουλος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ) σε συνεργασία με την Ομάδα Εργασίας Μυοκαρδιοπαθειών Βασικής Έρευνας και Κληρονομικών Παθήσεων της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας (Πρόεδρος ΟΕ Ανταλένα Τσατσοπούλου, Πρόεδρος ΕΚΕ Ιωάννης Γουδέβενος) συνέταξε αλγόριθμο ελέγχου των αθλητών ανταγωνιστικού επιπέδου που νόσησαν από COVID-19 πριν την επιστροφή τους στις αθλητικές δραστηριότητες (https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2020/05/Algorthm-Athletes-21May20.pdf και https://www.hcs.gr/default.aspx?pageid=1163)

• Κατ’ αρχάς, συνιστάται αποχή από τις δραστηριότητες μέχρι την αρνητικοποίηση του ελέγχου για SARS-CoV-2  λοίμωξη (2 αρνητικοί έλεγχοι για SARS-CoV-2 με απόσταση τουλάχιστον 48 ωρών).

• Στον πυρήνα του αλγορίθμου βρίσκεται η καρδιολογική εξέταση για μυοκαρδιακή προσβολή με κλινική εξέταση, ΗΚΓ, υπερηχοκαρδιογράφημα, και, επί ενδείξεων, με hsTroponin.

• Επί θετικών ευρημάτων από τα ανωτέρω συνιστάται περαιτέρω έλεγχος με μαγνητική τομογραφία καρδιάς και 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ.

• Επί πλήρωσης διαγνωστικών κριτηρίων μυοκαρδίτιδας συνιστάται θεραπεία όπως επί οξείας μυοκαρδίτιδας καθώς και αποχή από αθλητικές δραστηριότητες και επανεκτίμηση μετά από 6 μήνες.

• Επί μεμονωμένης (χωρίς άλλα ευρήματα) αύξησης τροπονίνης συνιστάται η αποχή από δραστηριότητες και επανεκτίμηση μετά από 3 μήνες.

• Επί αρνητικού ελέγχου ο αθλητής μπορεί να επανέλθει στις ανταγωνιστικές δραστηριότητες.

• Επί συγκεκριμένων ενδείξεων ο αθλητής παραπέμπεται για πνευμονολογική εκτίμηση και σε εξειδικευμένο κέντρο αναφοράς