Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Πάνος Μαλανδράκης, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τις δέκα συστάσεις για την COVID-19 λοίμωξη όπως δημοσιεύτηκαν στο έγκριτο διεθνές περιοδικό Nature.

Για το κοινό:

1. Να χρησιμοποιείτε μάσκα σωστά τοποθετημένη, πάντα σε δημόσιους χώρους. Οι Ν95 μάσκες και η διπλή χειρουργική μάσκα φάνηκαν πιο αποτελεσματικές από την απλή μάσκα σε μία μεταανάλυση από ένα σύνολο 39 μελετών, που συμπεριέλαβε πάνω από 12.000 άτομα.

2. Να αποφεύγετε τους πολυσύχναστους χώρους, ιδίως σε εσωτερικούς χώρους. Σε δεδομένα από 38 μελέτες παρατήρησης φάνηκε ότι ο κίνδυνος μετάδοσης μειώνεται σημαντικά όταν η τηρείται απόσταση τουλάχιστον ενός μέτρου. Ο επαρκής αερισμός των εσωτερικών χώρων επίσης φαίνεται ότι συμβάλλει καθοριστικά στη μείωση της διασποράς.

3. Υποβληθείτε σε τεστ αν έχετε συμπτώματα της νόσου COVID-19 και απομονωθείτε αν έχετε ήπια συμπτώματα, όπως εμπύρετο, φαρυγγαλγία, βήχα, απώλεια γεύσης ή όσφρησης. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να αναρρώσουν σπίτι μόνο με τακτική παρακολούθηση της θερμοκρασίας και του κορεσμού, με μόνη παρέμβαση την επαρκή ενυδάτωση και τη χρήση παρακεταμόλης για το εμπύρετο και τις μυαλγίες. Δεν ενδείκνυται κανένα άλλο φάρμακο. 

4. Απευθυνθείτε σε κάποιο γιατρό, αν εμφανίσετε δύσπνοια ή αν ο κορεσμός του οξυγόνου πέσει κάτω από 92%, ενώ η πρηνής θέση φαίνεται ότι προσωρινά διευκολύνει την αναπνοή.

5. Εμβολιαστείτε όσο το δυνατόν πιο άμεσα, ακόμα και αν έχετε νοσήσει με λοίμωξη COVID-19.

Για τους λειτουργούς υγείας:

6. Μην χρησιμοποιείτε μη αποδεδειγμένες ή αναποτελεσματικές θεραπείες για τη λοίμωξη COVID-19. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα να στηρίξουν την αποτελεσματικότητα των ακόλουθων φαρμάκων: favipiravir, ivermectin, azithromycin, doxycycline, oseltamivir, lopinavir-ritonavir, hydroxychloroquine, itolizumab, bevacizumab, IFN-a2b, fluvoxamine, convalescent plasma, και δεν συνιστώνται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας.

7. Μην χρησιμοποιείτε φάρμακα όπως το remdesivir και το tocilizumab, εκτός από τις περιστάσεις όπου όντως ενδείκνυνται. Το tocilizumab  ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νόσο που ήδη λαμβάνουν αγωγή με κορτικοστεροειδή, που έχουν συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και ταχέως αυξανόμενες ανάγκες σε οξυγόνο. Το remdesivir βραχύνει αποδεδειγμένα το χρόνο έως την ίαση των ενηλίκων όταν χορηγείται νωρίς στη νόσο σε κάποιους ασθενείς σε κλινικές μελέτες, που χρήζουν υποστήριξης με οξυγόνο.

8. Να χρησιμοποιείτε τα κορτικοστεροειδή με σύνεση σε ασθενείς με υποξυγοναιμία, παρακολουθώντας στενά τις τιμές του σακχάρου αίματος για να διατηρούνται στα φυσιολογικά όρια. Οι μελέτες έχουν δείξει όφελος στη χορήγηση για μικρό χρονικό διάστημα 5-10 ημέρες δεξαμεθαζόνης 6 mg (ή ισοδύναμα μεθυλπρεδνιζολόνη 16mg δύο φορές την ημέρα ή πρεδνιζολόνη 20 mg δύο φορές την ημέρα), σε ασθενείς που χρήζουν θεραπείας με οξυγόνο, ενώ δεν ωφελούν και μπορεί να βλάπτουν όσους δεν χρειάζονται οξυγόνο. Η μεγαλύτερη δόση ή διάρκεια της κορτιζόνης δεν έχει αποδειχθεί να έχει κάποιο όφελος. Η σωστή γλυκαιμική ρύθμιση είναι πολύ σημαντική για να αποφευχθούν και δευτεροπαθείς μυκητιασικές λοιμώξεις.

9. Δεν χρειάζεται να προγραμματίζονται τακτικά απεικονίσεις όπως αξονικές τομογραφίες ή δείκτες φλεγμονής, όπως η φερριτίνη, η IL-6, η LDH και η προκαλσιτονίνη. Πραγματοποιούμε μόνο όσες εξετάσεις χρειάζονται για να αποφασίσουμε ή να τροποποιήσουμε τη θεραπευτική αγωγή. 

10. Πρέπει να δίνεται η πρέπουσα σημασία και σε άλλες σοβαρές παθήσεις όχι σχετιζόμενες με την COVID-19. Μελέτες δείχνουν ότι την εποχή της πανδημίας η φροντίδα νοσημάτων όπως, οι κακοήθειες, η καρδιακή και νεφρική νόσος, η ψυχική υγεία, η φροντίδα των παιδιών είναι παραμελημένη, έχοντας σοβαρές επιπτώσεις στην εξέλιξη τους.

Το τελευταίο διάστημα οι ρυθμιστικές αρχές σε διάφορες χώρες όπου έχει επιτευχθεί ευρεία εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού, αναφέρουν σπάνια περιστατικά μυοκαρδίτιδας και περικαρδίτιδας που ενδεχομένως να σχετίζονται με τα εμβόλια mRNA BNTb162b (Pfizer vaccine) and mRNA-1273 (Moderna vaccine). Αντίστοιχη συσχέτιση δεν έχει παρατηρηθεί με το εμβόλιο Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson & Johnson vaccine). Τα διαθέσιμα δεδομένα από τις βάσεις καταγραφής ανεπιθύμητων ενεργειών εμβολίων έχουν δείξει ότι η διάμεση ηλικία των περιστατικών ήταν κάτω από τα 30 έτη μετά τη 2η δόση, ενώ το 75% των περιστατικών αναφέρεται σε άρρενες ηλικίας 16-24. Μεταξύ των αναφερόμενων περιστατικών, σχεδόν όλα ήταν ήπια, με έναρξη πόνου στο στήθος εντός μίας εβδομάδας από τη 2η δόση και ταχεία αποδρομή των συμπτωμάτων εντός μιας εβδομάδας και βελτίωση των καρδιακών δεικτών εντός τριών εβδομάδων μετά από έναρξη υποστηρικτικής αγωγής. 

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Αλέξανδρος Μπριασούλης (Επίκουρος Καθηγητής καρδιολογίας) και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τις τελευταίες εξελίξεις σχετικά με τις σπάνιες περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας που έχουν καταγραφεί σε νέους μετά τον εμβολιασμό με τα εμβόλια  mRNA έναντι του SARS-CoV-2. 

Η πλέον πρόσφατη δημοσίευση στην καρδιολογική επιθεώρηση του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου (https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2781601) ανέλυσε 23 περιστατικά μυοκαρδίτιδας μεταξύ Ιανουαρίου και Απριλίου 2021 σε άρρενες, μέλη των ενόπλων δυνάμεων των ΗΠΑ, με διάμεση ηλικία τα 25 έτη. Σε 20 από τα 23 περιστατικά τα συμπτώματα άρχισαν εντός 4 ημερών μετά τη 2η δόση του εμβολίου ενώ οι υπόλοιποι τρεις ασθενείς είχαν νοσήσει με COVID-19 και παρουσίασαν συμπτώματα μετά τη δεύτερη δόση. Σε 16 άτομα είχε χορηγηθεί το εμβόλιο Moderna ενώ στους υπόλοιπους 7 το εμβόλιο Pfizer. Τα συμπτώματα υποχώρησαν στους περισσότερους εντός 7 ημερών. Δεν έχουν αναφερθεί σοβαρά περιστατικά με εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας, σημαντική μείωση του κλάσματος εξωθήσεως σε συνδυασμό με αρρυθμίες ή και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο συνδεόμενα με τα εμβόλια mRNA μέχρι σήμερα.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να τονιστεί ότι κατά το ίδιο διάστημα είχαν εμβολιαστεί πλήρως 436.000 στελέχη των ενόπλων δυνάμεων στις Η.Π.Α. Με βάση υπολογισμούς που λαμβάνουν υπόψιν την επίπτωση της μυοκαρδίτιδας στο γενικό πληθυσμό (1 έως 22 περιστατικά ανά 100.000 άτομα-έτη) θα αναμένονταν έως 8 περιστατικά μεταξύ όσων εμβολιάστηκαν με δύο δόσεις εμβολίου. Στο συγκεκριμένο πληθυσμό καταγράφηκαν 19 περιστατικά, επομένως η επίπτωση είναι υψηλότερη του αναμενομένου αλλά παραμένει σπάνια και μάλιστα τα συμπτώματα ήταν ήπια και αυτοπεριοριζόμενα. Επιπλέον, μεταξύ νεαρών υγιών αθλητών που νόσησαν με COVID-19, το 1% είχε ευρήματα μυοκαρδίτιδας στη μαγνητική καρδιάς. 

Συμπερασματικά, με δεδομένη την υψηλή αποτελεσματικότητα των εμβολίων αυτών στην πρόληψη της λοίμωξης COVID-19, το όφελος υπερβαίνει το σπάνιο κίνδυνο εκδήλωσης μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας. Συμπτώματα όπως πόνος στο στήθος, δύσπνοια ή και αίσθημα παλμών πρέπει να εγείρουν την υποψία πιθανώς σχετιζόμενης με το εμβόλιο μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας αλλά και τον αποκλεισμό άλλων αιτιών μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας. Ο μηχανισμός πιθανώς να είναι η εκδήλωση μυοκαρδιακής φλεγμονής εξαιτίας της φλεγμονώδους απόκρισης στο εμβόλιο. Η καταγραφή ανεπιθύμητων ενεργειών πιθανά σχετιζόμενων με το εμβόλιο συνεχίζεται αλλά η σπανιότητα των επιβεβαιωμένων ανεπιθύμητων ενεργειών δεν πρέπει να υποβαθμίζει την αξία του εμβολιασμού.

Προσφάτως, ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) χορήγησε  άδεια έκτακτης ανάγκης (EUA) για την χρήση του ανταγωνιστή του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-6 (IL-6) (tocilizumab) ως θεραπεία για την COVID-19 σε νοσηλευόμενους ενήλικες και παιδιά ηλικίας δύο ετών και άνω που ήδη λαμβάνουν συστηματικά κορτικοστεροειδή και χρειάζονται υποστήριξη με συμπληρωματικό οξυγόνο, μη επεμβατικό ή επεμβατικό μηχανικό αερισμό. 

Οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), αναφέρουν ότι η έγκριση του  FDA βασίστηκε σε δεδομένα από τέσσερις τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες που αξιολόγησαν το tocilizumab ως θεραπεία για τη νόσο COVID-19 σε περισσότερους από 5.500 νοσηλευόμενους ασθενείς. 

Οι μελέτες έδειξαν ότι το Tocilizumab μπορεί να βελτιώσει την έκβαση της νόσου σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή και που χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο ή αναπνευστική υποστήριξη. Οι παγκόσμιες δοκιμές περιελάμβαναν τις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες EMPACTA (NCT04372186), COVACTA (NCT04320615) και τις μελέτες REMDACTA (NCT04409262). Η τυχαιοποιημένη μελέτη RECOVERY(NCT04381936) ήταν η μεγαλύτερη, διεξήχθη στο Ηνωμένο Βασίλειο και περιέλαβε περισσότερους από 4.000 νοσηλευμένους ασθενείς με COVID-19, βελτίωσε την πιθανότητα εξιτηρίου από το  νοσοκομείο  εντός 28 ημερών από 47% σε 54% και μείωσε σημαντικά την πιθανότητα επεμβατικού μηχανικού αερισμού ή θανάτου από 38% σε 33%. Από τις μελέτες αυτές η RECOVERY και η EMPACTA έδειξαν όφελος από την χορήγηση του tocilizumab αλλά όχι οι μελέτες  REMDACTA ή η COVACTA.

Επιπλέον, ο FDA συνέστησε τη χρήση δύο άλλων θεραπειών με μονοκλωνικά  αντισώματα που έχουν λάβει άδεια έκτακτης ανάγκης (EUA): ένα «κοκτέιλ» δύο αντισωμάτων της Regeneron και το Sotrovimab (πρώην VIR-7831), το οποίο αναπτύσσεται από την GlaxoSmithKline (GSK) και την Vir Biotechnology. Η απόφαση στηρίχθηκε σε παρόμοια δεδομένα in vitro ανάλυσης που ήταν  διαθέσιμα για το REGEN-COV και το sotrovimab, που έδειξαν ότι είναι πιθανό να διατηρούν τη δραστικότητα τους έναντι των παραλλαγών P.1 ή B.1.351.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) αναφέρουν ότι σε πρόσφατη συνέντευξή  του,  ο Διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Αλλεργίας και Λοιμωδών Νοσημάτων και Ιατρικός Σύμβουλος του Προέδρου των ΗΠΑ Δρ Αντονι Φαούτσι υποστηρίζει ότι δεν είναι απαραίτητος ο έλεγχος των αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 μετά τον εμβολιασμό. 

Ο Δρ Φαούτσι έλαβε την 1η δόση του εμβολίου Moderna στις 22 Δεκεμβρίου 2020. Θεωρεί ότι η προστασία που προσφέρουν τα εμβόλια θα φθίνει με το χρόνο και τελικά θα χρειαστεί αναμνηστική δόση. Δεν θα πρέπει να θεωρούμε ότι ο αρχικός εμβολιασμός θα μας προσφέρει απεριόριστα προστασία έναντι του SARS-CoV-2. Οι ειδικοί υποστηρίζουν ότι οι δοκιμασίες αντισωμάτων δεν αποτελούν αξιόπιστη μέθοδο προσδιορισμού της προστασίας από την COVID-19. Επιπλέον, αυτές οι εξετάσεις είναι πολύ ετερογενείς και δεν προσδιορίζουν όλες τα ίδια αντισώματα. Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) υποστηρίζει επίσης ότι οι εμβολιασμένοι δεν πρέπει να στηρίζονται στον έλεγχο αντισωμάτων για τον προσδιορισμό της ανοσίας έναντι του SARS-CoV-2. Ο Δρ Αντονι Φαούτσι σημειώνει ότι δύο παράγοντες είναι ιδιαίτερα σημαντικοί: 1) Η αύξηση των λοιμώξεων COVID-19 στους συμμετέχοντες στις κλινικές μελέτες των εμβολίων και εμβολιάστηκαν το 2020, και 2) Εργαστηριακά δεδομένα που θα υποδεικνύουν πως φθίνει η προστασία που προσφέρει το εμβόλιο. Αυτά αποτελούν πολύ σημαντικά στοιχεία για την πορεία της πανδημίας, ειδικά λαμβάνοντας υπόψη και την ανάδυση νέων μεταλλάξεων.

Τα άτομα που εμβολιάστηκαν έναντι του COVID-19 και στη συνέχεια μολύνθηκαν με τον κορωνοϊό έχουν χαμηλότερο ιικό φορτίο σύμφωνα με νέα μελέτη που δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό New England Journal of Medicine. 

H βιβλιογραφία ανασκοπείται από τους Καθηγητές της Ιατρικής του ΕΚΠΑ Δημήτριο Παρασκευή (Αναπληρωτής Καθηγητής Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνο Δημόπουλο (Πρύτανης ΕΚΠΑ).

Αυτό μεταφράζεται ότι οι εμβολιασμένοι είναι πιθανόν λιγότερο μολυσματικοί από τους μη εμβολιασμένους. Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι τα εμβολιασμένα άτομα είχαν ηπιότερη νόσο. «Ακόμα και όταν οι εμβολιασμένοι μολύνθηκαν με τον κορωνοϊό, ήταν λιγότερο πιθανό να νοσήσουν», δήλωσε ο Mark Thompson, ένας από τους συγγραφείς της μελέτης,  επιδημιολόγος στο CDC. Επίσης δήλωσε ότι «ακόμα και αν κάποιος που έχει εμβολιαστεί μολυνθεί με τον ιό υπάρχει μικρότερη ποσότητα ιού στο σώμα του, και συνεπώς είναι λιγότερο πιθανόν να μεταδώσουν τον ιό σε άλλα άτομα».

Συγκεκριμένα η μελέτη παρακολούθησε 3.975 επαγγελματίες υγείας που εμβολιάστηκαν κατά προτεραιότητα. Ο ιός SARS-CoV-2 ανιχνεύθηκε σε 204 άτομα, συμπεριλαμβανομένων 5 που είχαν εμβολιαστεί πλήρως και 11 που είχαν λάβει μόνο την πρώτη δόση των εμβολίων Pfizer ή Moderna.

Οι πλήρως ή μερικώς εμβολιασμένοι είχαν 40% χαμηλότερο ιικό φορτίο από τους μη εμβολιασμένους συμμετέχοντες, καθώς και 66% χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ανιχνεύσιμου ιού για περισσότερο από μία εβδομάδα. Κανένας από τους εμβολιασμένους δεν νοσηλεύτηκε και όλοι είχαν ήπια νόσο. Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης, εκτιμήθηκε ότι τα εμβόλια ήταν 91% αποτελεσματικά στην πρόληψη μολύνσεων σε πλήρως εμβολιασμένους και 81% αποτελεσματικά σε μερικώς εμβολιασμένους.

Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε γενετική ταυτοποίηση του ιού στα 10 από τα 16 περιστατικά που ανιχνεύθηκαν σε πλήρως ή μερικώς εμβολιασμένους. Συγκεκριμένα βρέθηκαν 3 μεταλλαγμένα στελέχη έψιλον που εντοπίστηκαν για πρώτη φορά στην Καλιφόρνια. Τα δείγματα της μελέτης συλλέχθηκαν πριν από την εξάπλωση του στελέχους δέλτα, το οποίο εντοπίστηκε για πρώτη φορά στην Ινδία.

Συμπερασματικά, τα εμβόλια δεν είναι μόνο αποτελεσματικά έναντι της μόλυνσης από SARS-CoV-2, αλλά επίσης μειώνουν τον κίνδυνο νόσησης. Τα πλεονεκτήματα του εμβολιασμού είναι ιδιαίτερα σημαντικά για τους επαγγελματίες υγείας λόγω της ιδιαιτερότητας του επαγγέλματος τους αλλά και των επαφών τους με ασθενείς που ανήκουν σε ευπαθείς ομάδες. 

Μία μειωμένη ανοσολογική απάντηση μετά από δύο δόσεις ενός mRNA εμβολίου έναντι του SARS-CoV-2 έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. Έχουν επίσης περιγραφεί πολλές περιστάσεις σοβαρής λοίμωξης COVID-19 σε τέτοιους ασθενείς μετά την ολοκλήρωση του εμβολιασμού τους. Αυτό οδήγησε τις γαλλικές αρχές υγείας να προτείνουν μία τρίτη δόση εμβολίου στους ασθενείς αυτούς. 

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Πάνος Μαλανδράκης, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα δεδομένα μίας σειράς 101 μεταμοσχευμένων ασθενών που έλαβαν τρίτη δόση εμβολίου mRNA της εταιρείας Pfizer, όπως δημοσιεύτηκαν στο έγκριτο διεθνές περιοδικό “the New England Journal of Medicine”. 

Η ομάδα των ασθενών περιλάμβανε 78 μεταμοσχευμένους νεφρού, 12 μεταμοσχευμένους ήπατος, 8 μεταμοσχευμένους πνεύμονα ή καρδιάς, και 3 παγκρέατος. Οι πρώτες δύο δόσεις είχαν απόσταση ενός μήνα και η τρίτη δόση δόθηκε 61 ημέρες μετά τη δεύτερη. Ο χρόνος μεταξύ της μεταμόσχευσης και του εμβολιασμού ήταν 97 +/- 8 μήνες. Η ανοσοκαταστολή ήταν λόγω γλυκοκορτικοειδών στο 87% των ασθενών, λόγω αναστολέων καλσινευρίνης στο 79% των ασθενών, μυκοφαινολικού οξέος στο 63%, mTOR αναστολέων στο 30%, και belatacept στο 12% των ασθενών. Ο τίτλος των αντισωμάτων ήταν 0% πριν την πρώτη δόση, 4% πριν τη δεύτερη, 40% πριν την τρίτη, και 68% 4 εβδομάδες μετά την τρίτη δόση. Το 44% των αρνητικών ασθενών για αντισώματα πριν την τρίτη δόση, απέκτησε θετικό τίτλο μετά, και σε όσους είχαν θετικό τίτλο αντισωμάτων πριν την τρίτη δόση, ο τίτλος αυτός αυξήθηκε σημαντικά μετά την τρίτη δόση. Οι ασθενείς που δεν είχαν αντισωματική απάντηση ήταν μεγάλοι σε ηλικία, είχαν ανοσοκαταστολή σε μεγαλύτερο βαθμό και είχαν χαμηλότερη σπειραματική κάθαρση. Επίσης, κανείς από αυτούς τους ασθενείς δεν εμφάνισε λοίμωξη COVID-19 μετά την τρίτη δόση του εμβολίου, ενώ δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Συμπερασματικά, τα δεδομένα της μελέτης αυτής επισημαίνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια μίας τρίτης δόσης εμβολίου Pfizer στην ομάδα των μεταμοσχευμένων ασθενών, παρόλο που οι ασθενείς αυτοί πρέπει να είναι σχολαστικοί με τα μέτρα προφύλαξης σε κάθε περίπτωση λόγω της ευπάθειας τους σε σοβαρή νόσο. Είναι πιθανό ότι ανάλογη στρατηγική τριών δόσεων να εφαρμοστεί στο μέλλον και σε άλλες κατηγορίες ασθενών που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικές θεραπείες, εφόσον κλινικές μελέτες που είναι σε εξέλιξη δώσουν θετικά αποτελέσματα. 

Ο Καθηγητής της Οδοντιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Τζούτζας συνοψίζει πρόσφατα δεδομένα σχετικά με τον περιορισμό των αερογενών λοιμώξεων. 

Η λήψη μέτρων ατομικής προστασίας, η καθαριότητα των επιφανειών, η αποφυγή στενού συγχρωτισμού και ο εμβολιασμός αποτελούν  κεντρικούς άξονες  στη στρατηγική περιορισμού της διάδοσης των αερογενών λοιμώξεων.

Σε χώρους συγκέντρωσης  πολλών ατόμων  και ακόμα ιδιαίτερα σε χώρους παροχής  υπηρεσιών υγείας, είναι   ιδιαίτερα σημαντική η εξασφάλιση  ποιοτικού αέρα ,απαλλαγμένου από μικρόβια, μικροσωματίδια, διοξείδιο του άνθρακα και  οργανικές πτητικές ενώσεις.

Σχετικά με  τη  διακίνηση μολυσματικών παραγόντων  σε  χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας, πολλές βιβλιογραφικές πηγές περιγράφουν  τη διαδρομή και την κινητικότητα  παθογόνων  μικροοργανισμών, ιδιαίτερα μάλιστα ιών, όταν αυτοί εκπέμπονται  λόγω  φτερνίσματος  ή βηξίματος ή  εκτέλεσης  ιατρικών πράξεων  .Ιδιαίτερη σημασία  διαδραματίζουν  η απόσταση  της πηγής από τον επίδοξο λήπτη/ασθενή, οι διαστάσεις  του χώρου, η κίνηση του αέρα, η υγρασία του περιβάλλοντος, αλλά και οι διαστάσεις του σταγονιδίου που περικλείουν  τον παθογόνο μικροοργανισμό.

Επιπλέον του συνήθους εξαερισμού που πρέπει να γίνεται  μέσω  των παραθύρων  του οικήματος και επειδή αυτό δεν είναι δυνατόν πολλές φορές να διενεργείται κατά τις ώρες λειτουργίας της εγκατάστασης, συστήνεται  η ύπαρξη μηχανοκινούμενων  μονάδων απαγωγών σωμάτων, που είτε συνεχώς, είτε  κατά  τακτά χρονικά  διαστήματα θα ενεργοποιούνται  και θα  ανανεώνουν τον αέρα του χώρου, απομακρύνοντας τον  επιβαρυμένο αέρα, στο εξωτερικό περιβάλλον και εισάγοντας ανανεωμένες ποσότητες. Υπάρχει επίσης η δυνατότητα εγκατάστασης  μηχανοκινούμενων μονάδων, εφοδιασμένων με φίλτρα  ενεργού  άνθρακα  και φίλτρα HEPA  που αποδεδειγμένα  βελτιώνουν την ποιότητα του εισπνεόμενου  αέρα, απορροφώντας τα  μικροσωματίδια και τους ρύπους ,προσφέροντας ανανεωμένο  αέρα  στο χώρο.

Όλα τα παραπάνω υποστηρίζονται και από το ECDC που δηλώνει κατηγορηματικά ότι η ποιότητα του αέρα  αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στον περιορισμό των αερογενών λοιμώξεων.

Τα εγκεκριμένα εμβόλια έναντι του ιού SARS-CoV-2 έχουν αποδειχθεί πολύ αποτελεσματικά στον έλεγχο της πανδημίας, αλλά έχουν σχεδιαστεί στις αρχές της πανδημίας πριν εμφανιστούν τα νεότερα στελέχη. Κάποια από τα στελέχη αυτά έχουν τη δυνατότητα να ξεπερνούν την ανοσία που παρέχουν τα εμβόλια.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Πάνος Μαλανδράκης, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα νεότερα δεδομένα.

Σε μια πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο διεθνές περιοδικό Lancet (E.C.Wall και συνεργάτες, AZD1222-induced neutralising antibody activity against SARS-CoV-2 Delta VOC, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01462-8) εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα του εμβολίου της εταιρείας AstraZeneca ενάντια στο νέο στέλεχος του SARS-CoV-2 δέλτα. Όσον αφορά στην παραγωγή εξουδετερωτικών αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό με δύο δόσεις ASTRA ZENECA (AZD1222), σχεδόν όλοι οι συμμετέχοντες (55/63, 87%) είχαν ανιχνεύσιμα εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι των στελεχών D614G  (αρχικό στέλεχος) και Β.1.1.7 (στέλεχος άλφα, Ηνωμένο Βασίλειο), ενώ σημαντικά λιγότεροι εμβολιασμένοι είχαν εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι του Β.1.351 (στέλεχος βήτα, Νότια Αφρική) (38/63, 60%) και του Β.1.617.2 (στέλεχος δέλτα, Ινδία) (39/63, 62%). Αντίθετα, άνω του 95% από τους εμβολιασμένους με τις δύο δόσεις του εμβολίου Pfizer (BNT162b2) ανέπτυξαν εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι των στελεχών Β.1.351 και Β.1.617.2. 

Ένα άλλο σημαντικό εύρημα της μελέτης έγκειται στο ότι οι συμμετέχοντες με προηγούμενη λοίμωξη COVID-19 είχαν σημαντικά υψηλότερα εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι σε όλα τα στελέχη μετά από μία μόνο δόση του εμβολίου ASTRA ZENECA (AZD1222) συγκριτικά με όσους δεν είχαν νοσήσει. Συμπερασματικά, οι ερευνητές της μελέτης σημειώνουν ότι οι εμβολιασθέντες με το ASTRA ZENECA έχουν υποδεέστερη αντισωματική απάντηση έναντι του SARS-CoV-2 συγκριτικά με το Pfizer, το οποίο συνάδει τόσο με τα δεδομένα των κλινικών μελετών όσο και με τα προσφάτως δημοσιευμένα δεδομένα από το Ηνωμένο Βασίλειο σχετικά με την αποτελεσματικότητα των εμβολίων ενάντια στο στέλεχος B.1.617.2 (60% ASTRA ZENECA έναντι 79% BNT162b2) και στο στέλεχος Β.1.1.7 (73% AZD1222 έναντι 92% Pfizer) (Lancet. 2021; 397: 2461-2462; MedRxiv https://doi.org/10.1101/2021.05.22.21257658).

 

Μια άλλη πρόσφατη προδημοσίευση των A.Choi και συνεργατών (https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.06.28.449914v1) ανέλυσε την ικανότητα εξουδετέρωσης στελεχών του SARS-CoV-2. Οι ερευνητές συλλέξανε ορούς εμβολιασμένων με δύο δόσεις του εμβολίου Moderna μία εβδομάδα μετά τη δεύτερη δόση του εμβολίου και έλεγξαν την ικανότητα εξουδετέρωσης στο εργαστήριο. Ο πλήρης εμβολιασμός οδήγησε σε παραγωγή εξουδετερωτικών αντισωμάτων απέναντι σε όλα τα στελέχη, όπως το στέλεχος Βήτα (B.1.351, Νότιας Αφρικής), το στέλεχος Β.1.617 (Ινδίας), το στέλεχος Κάππα (Β.1.617.1), το στέλεχος Δέλτα (Β.1.617.2), το στέλεχος Ητα (Β.1.525, Νιγηρίας), το στέλεχος Α.23.1 (Ουγκάντα) και το στέλεχος Α.VOI.V2 (Αγκόλα). 

Συμπερασματικά, τα ανωτέρω δεδομένα δείχνουν ότι αφενός είναι σημαντικό να ολοκληρωθεί το πλήρες εμβολιαστικό πρόγραμμα και με τις δύο δόσεις των εμβολίων AstraZeneca, Pfizer και Moderna καθώς προσφέρουν προστασία ενάντια και στα νεότερα στελέχη του SARS-CoV-2. Μέχρι σήμερα, στην Ελλάδα περίπου το 50% των Ελλήνων έχει λάβει τουλάχιστον την 1η δόση του εμβολίου και στο 36% ο εμβολιασμός  έχει ολοκληρωθεί.  Αφετέρου αξίζει να αξιολογηθεί η πιθανή χορήγηση αναμνηστικών δόσεων ειδικά για όσους έχουν χαμηλή αντισωματική απάντηση. 

Στις ΗΠΑ η πτώση των κρουσμάτων και των θανάτων λόγω του κορωνοϊού είναι πλέον γεγονός, μετά το μαζικό εμβολιασμό. Ωστόσο, οι περιοχές με χαμηλά ποσοστά εμβολιασμού παραμένουν ακόμα σε κίνδυνο για εμφάνιση εξάρσεων του κορωνοϊού. Η συντριπτική πλειοψηφία των θανάτων λόγω λοίμωξης COVID-19 αφορά ανεμβολίαστους. 

Οι ΗΠΑ προσπαθούν να αντιμετωπίσουν τα χαμηλά ποσοστά εμβολιασμού, κυρίως σε όσους αντιμετωπίζουν με σκεπτικισμό τον εμβολιασμό. 

Οι ιατροί και οι νοσηλευτές είναι η πιο αξιόπιστη πηγή πληροφοριών για τον εμβολιασμό, ακόμα και για τους αρνητές του εμβολιασμού, και σε κάθε ευκαιρία οφείλουν να ενημερώνουν τον πληθυσμό λύνοντας τυχόν απορίες. 

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Πάνος Μαλανδράκης  και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα δεδομένα όπως δημοσιεύτηκαν προσφάτως στις ΗΠΑ. 

Διαπιστώθηκε ότι λίγοι λειτουργοί υγείας είναι εκπαιδευμένοι στο να ενημερώνουν τον πληθυσμό για τον εμβολιασμό. Πολλοί υποθέτουν ότι χρειάζονται να παρέχουν περισσότερες πληροφορίες σε κάποιο υποψήφιο εμβολιαζόμενο. Ωστόσο, οι αρνητές των εμβολίων συνήθως δεν αρνούνται να εμβολιαστούν λόγω των ελλιπών πληροφοριών, αλλά λόγω της θεώρησης τους για τον κόσμο, και της αμφισβήτησης  τους για το σύστημα υγείας.  Οι στρατηγικές του εμβολιασμού που παρουσιάζουν τον εμβολιασμό ως προκαθορισμένη επιλογή όπως «Ήρθε η ώρα να εμβολιαστείς». Ενδεχομένως μία πιο μετριοπαθής προσέγγιση όπως «Ίσως θα έπρεπε να σκεφτείς τον εμβολιασμό COVID-19» μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική, καθώς δεν αφαιρεί την αυτονομία, αλλά λειτουργεί ως λεκτική παρότρυνση. Το κράτος θα μπορούσε να εκπαιδεύσει το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, σε αποτελεσματικές επικοινωνιακές τεχνικές στην παρότρυνση για τον εμβολιασμό. Το να πείσεις κάποιον να εμβολιαστεί μπορεί να απαιτεί πολλαπλά ραντεβού, και είναι σημαντικό να είναι εύκολη η πρόσβαση στον εμβολιασμό και η διαδικασία να είναι όσο το δυνατόν πιο απλουστευμένη. Το πιο αποτελεσματικό μήνυμα εμβολιασμού προέρχεται από μία αξιόπιστη πηγή, και μπορεί να οδηγήσει κάποιον όχι μόνο στον εμβολιασμό άλλα και με τη σειρά του αυτός να παραινέσει άλλους. Όλοι οι λειτουργοί υγείας πρέπει να στοχεύουν στο να επιτύχουμε τα υψηλότερα ποσοστά εμβολιασμού.

 Σε μία μελέτη του Πανεπιστημίου του Στρασβούργου της Γαλλίας σχεδόν σε όλους τους ασθενείς, που εμφάνισαν ανοσμία μετά τη λοίμωξη COVID-19, επανήλθε πλήρως η όσφρηση εντός ενός έτους. 

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Πάνος Μαλανδράκης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα ευρήματα της μελέτης. 

Στις αρχές της πανδημίας η απώλεια όσφρησης ήταν ένα ορόσημο της νόσου και είχε συνδυαστεί με τη φλεγμονή που προκαλούσε ο ιός στα περιφερικά οσφρητικά νεύρα. Καθώς οι μήνες περνούσαν πολλοί ασθενείς ανησυχούσαν ότι η απώλεια όσφρησης θα μπορούσε να είναι και μόνιμη. Οι Γάλλοι ερευνητές εντόπισαν την επαναφορά της όσφρησης σε 97 άτομα (67 γυναίκες και 30 άνδρες) με μέση ηλικία τα 39 έτη. Οι ασθενείς ρωτήθηκαν για την όσφρηση τους στους 4, στους 8 και στους 12 μήνες μετά τη νόσηση, και υποβλήθηκαν σε ειδικά τεστ όσφρησης. Στους 4 μήνες στο 84% των ασθενών είχε επανέλθει η όσφρηση (43 από 51 ασθενείς), και σε άλλους 6 έως τους 8 μήνες. Δύο μόνο άτομα είχαν επηρεασμένη όσφρηση ένα χρόνο μετά, δηλαδή το ποσοστό «επαναφοράς» της όσφρησης άγγιξε το 96%, ένα πολύ ενθαρρυντικό ποσοστό. 

Τα δεδομένα αυτά υπενθυμίζουν κυρίως στους νεότερους ότι η λοίμωξη COVID-19 έχει και μακροχρόνιες επιπλοκές, εκτός από τον κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου. Αυτό καταδεικνύει μία ακόμη αξία του εμβολιασμού, απαντώντας στην ερώτηση αν το όποιο ρίσκο του εμβολιασμού είναι αντάξιο του κέρδους, καθώς τέτοια μακροχρόνια συμπτώματα μπορεί να εμμένουν και μήνες μετά την αρχική λοίμωξη.

Στις 25 Ιουνίου έγινε διαθέσιμη η 17η τεχνική ανάλυση (technical briefing) των μεταλλαγμένων στελεχών του Δημόσιου Οργανισμού Υγείας της Αγγλίας (Public Health England) που περιέχει και τα πιο πρόσφατα δεδομένα σχετικά με την επιδημιολογική δυναμική του Δέλτα στελέχους. Οι Καθηγητές της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Γκίκας Μαγιορκίνης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν αυτά τα δεδομένα. 

Όσον αφορά την διεισδυτικότητα του Δέλτα σε σχέση με το Άλφα, οι πρόσφατες εκτιμήσεις με βάσει το ρυθμό δευτερογενούς διείσδυσης (secondary attack rate) εκτιμώνται σε 35% υψηλότερη διεισδυτικότητα της Δέλτα έναντι της Άλφα. Πιο συγκεκριμένα η Άλφα από το 15% μεσοσταθμικά έχει μειωθεί σε 7.9% μεσοσταθμικά ενώ η Δέλτα κυμαίνεται επί του παρόντος σε 10.7% μεσοσταθμικά. Προς το παρόν δεν υπάρχει ανάλυση που να λαμβάνει υπόψιν τον εμβολιασμό και την ηλικία και συνεπώς η σύγκριση μεταξύ Δέλτα και Άλφα μπορεί να υπόκειται σε επιμέρους διαφορές των κοινωνικών δικτύων στα οποία εξαπλώνονται. Το πλεονέκτημα διείσδυσης της Δέλτα έναντι της Άλφα στις παρούσες συνθήκες, ωστόσο είναι απίθανο να αντιστραφεί ακόμα και όταν ληφθούν υπόψιν οι επιμέρους συγχυτικοί παράγοντες.

Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων όσον αφορά τη συμπτωματική νόσο μετά από μία δόση για το στέλεχος Άλφα φαίνεται ότι είναι 49% έναντι 35% για το Δέλτα, ενώ μετά από 2 δόσεις φτάνει το 89% για το Άλφα έναντι 79% για το Δέλτα. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα έναντι της εισαγωγής στο νοσοκομείο για 1 δόση εμβολίου φαίνεται ότι είναι 78% για το Άλφα έναντι 80% για το Δέλτα, ενώ μετά από 2 δόσεις εμβολίου φαίνεται ότι είναι 93% για το Άλφα έναντι 96% για το Δέλτα. 

Η ελαφρώς αυξημένη προστασία του εμβολιασμού υπέρ του στελέχους Δέλτα για εισαγωγή στα νοσοκομεία, αν και μη στατιστικά σημαντική, είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντική για την πορεία της πανδημίας και τονίζει την μεγάλη σημασία που έχει η επίσπευση του εμβολιασμού για τον έλεγχο της πίεσης στα νοσοκομεία σε περίπτωση έλευσης ενός μαζικού κύματος Δέλτα. Η επίδραση του εμβολιασμού αποτυπώνεται χαρακτηριστικά στο εξαιρετικά χαμηλό ρυθμό θανάτων ανά περίπτωση νόσου (case fatality rate) όπως έχει αποτυπωθεί για την Δέλτα από 1 Φεβρουαρίου 2021 μέχρι σήμερα, ο οποίος είναι 0.1% (δηλαδή 1 στα 1000 άτομα με διάγνωση λοίμωξης με στέλεχος Δέλτα κατέληξαν). Να σημειωθεί ότι σε σχέση με το στέλεχος Άλφα στο ίδιο χρονικό διάστημα ο ρυθμός θανάτου από στέλεχος Δέλτα είναι σχεδόν 20 φορές χαμηλότερος (1.9% ρυθμός θανάτου για το στέλεχος Άλφα). Η διαφορά αυτή οφείλεται στο γεγονός ότι ο εμβολιασμός την εποχή που επικρατούσε το στέλεχος Άλφα είχε μικρότερη κάλυψη, ενώ την περίοδο που επικρατεί το στέλεχος Δέλτα το μεγαλύτερο τμήμα του ευάλωτου πληθυσμού έχει ήδη εμβολιασθεί στο Ηνωμένο Βασίλειο.

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για τον ετερόλογο εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2 σε ανθρώπους. 

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Γιάννης Ντάνασης, Πάνος Μαλανδράκης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα αποτελέσματα της πρόσφατα δημοσιευμένης κλινικής μελέτης CombiVacS στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό The Lancet (ΑΜ Borobia και συνεργάτες Immunogenicity and reactogenicity of BNT162b2 booster in ChAdOx1-S-primed participants (CombiVacS): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 2 trial DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01420-3). 

Στην κλινική μελέτη φάσης 2 συμμετείχαν ενήλικες 18 έως 60 ετών, χωρίς ιστορικό λοίμωξης COVID-19, οι οποίοι είχαν λάβει μία δόση του εμβολίου ChAdOx1-S (AstraZeneca/Oxford University) 8 εώς 12 εβδομάδες πριν την ένταξή τους στη μελέτη. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν με αναλογία 2 προς 1 να λάβουν είτε 2η δόση του εμβολίου BNT162b2 είτε να συνεχίσουν την παρακολούθηση. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η ανοσογονικότητα 14 ημέρες μετά τον 2ο εμβολιασμό, ενώ το καταληκτικό σημείο σχετικά με την ασφάλεια αφορούσε τις τοπικές και συστηματικές αντιδράσεις 7 ημέρες μετά τον εμβολιασμό.

Μεταξύ 24 και 30 Απριλίου 2021, 676 άτομα σε 5 πανεπιστημιακά νοσοκομεία στην Ισπανία εντάχθηκαν στη μελέτη. 

Οι 450 συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν το BNT162b2 και οι 226 εντάχθηκαν στην ομάδα ελέγχου. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 44 έτη, ενώ το 57% ήταν γυναίκες. Μεταξύ των συμμετεχόντων που έλαβαν αναμνηστική δόση με το BNT162b2, ο μέσος γεωμετρικός τίτλος των RBD αντισωμάτων αυξήθηκε από το 71,46 BAU/mL κατά την ένταξη στη μελέτη στο 7756,68 BAU/mL την 14η ημέρα μετά το εμβόλιο. Τα αντισώματα IgG έναντι της τριμερούς πρωτεϊνικής ακίδας αυξήθηκαν από 98,4 BAU/mL στο 3684,87 BAU/mL. Η παρατηρούμενη αύξηση σε όλες τις υποκατηγορίες αντισωμάτων έναντι του SARS-CoV-2 που αναλύθηκαν ήταν μεγαλύτερη από τις αντίστοιχες τιμές αντισωμάτων στους συμμετέχοντες που δεν έλαβαν αναμνηστική δόση εμβολίου. 

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της αναμνηστικής δόσης του εμβολίου ήταν κυρίως ήπιες (68%) έως μέτριες (30%), ενώ οι συχνότερες ήταν πόνος στο σημείο του εμβολιασμού (88%), σκληρία στο σημείο του εμβολιασμού (35%), πονοκέφαλος (44%) και μυαλγία (43%). Δεν αναφέρθηκαν σοβαρές παρενέργειες.

Συμπερασματικά, η αναμνηστική δόση του εμβολίου BNT162b2 σε εμβολιασθέντες με την πρώτη δόση του ChAdOx1-S προκάλεσε ισχυρή ανοσιακή απάντηση με αποδεκτό προφίλ ασφαλείας.